2型糖尿病患者的血壓值應(yīng)控制在多少？應(yīng)選擇嚴(yán)格血壓控制還是寬松控制？近期發(fā)表于LancetDiabetesEndocrinol上的一篇評論對糖尿病患者的血壓控制證據(jù)進(jìn)行了簡要回顧。

　　由于人口老齡化和篩查的增加，伴有高血壓的2型糖尿病人群不斷增加，因此，針對2型糖尿病患者的恰當(dāng)血壓目標(biāo)值爭論具有重要臨床意義。大量證據(jù)已經(jīng)表明高血壓是心血管危險因素。英國前瞻性研究（UKPDS）1及2型糖尿病人群血壓管理的長期2討論已經(jīng)表明，良好的血壓控制可改善健康結(jié)局，包括新診斷的2型糖尿病患者。

　　最近的薈萃分析顯示，基線收縮壓（SBP）＞140mmHg的糖尿病患者可從血壓下降中獲益3，2016年的一項(xiàng)綜述對該問題同樣作了強(qiáng)調(diào)4。但是，當(dāng)基線SBP＜140mmHg時，隨著血壓下降心血管風(fēng)險卻增加3，4。恰當(dāng)血壓目標(biāo)的定義相對困難，因?yàn)樵谕谎芯恐刑骄刻悄虿』颊哐獕耗繕?biāo)值低于140、130或120mmHg臨床結(jié)局的隨機(jī)研究數(shù)據(jù)有限。歐洲指南（2013）5建議將2型糖尿病患者的血壓目標(biāo)值定為140/85mmHg以下；美國糖尿病協(xié)會（ADA；證據(jù)水平，A）指南（2017）建議一般的糖尿病患者將血壓目標(biāo)定在140/90mmHg以下6。ADA同時指出，若無過度治療負(fù)擔(dān)或副反應(yīng)，心血管疾病高危患者可將血壓控制在130/80mmHg以下（ADA；證據(jù)水平，C）6。

　　2016年來自瑞典全國糖尿病患者的觀察性研究結(jié)論引發(fā)了糖尿病患者血壓目標(biāo)值的激烈爭論7。研究顯示，SBP（110–119mmHg）最低組人群非致死性心肌梗死風(fēng)險、總的心肌梗死風(fēng)險、非致死性心血管疾病風(fēng)險、非致死性冠狀動脈疾病風(fēng)險和總的心血管疾病風(fēng)險均顯著低于參照組（SBP130–139mmHg）。因此，研究人員提出了較低的血壓目標(biāo)值。除了心力衰竭和總死亡率，SBP和其他研究終點(diǎn)并未顯示出“J”型相關(guān)7。研究人員表示，SBP與心力衰竭和總死亡率之間的相關(guān)性原因不明，可能受混雜因素的影響。

　　值得一提的是，收縮壓干預(yù)試驗(yàn)（SPRINT）9同樣促進(jìn)了2型糖尿病患者血壓目標(biāo)值的討論，盡管研究在基線時并未納入糖尿病患者。在該研究中，納入的9361例參與者中有許多為2型糖尿病高?；颊?，但這一信息并未在研究中報告。SPRINT為一項(xiàng)比較高危人群（如，F(xiàn)ramingham風(fēng)險評分較高、高齡或慢性腎臟疾?。┎煌琒BP治療策略的多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)（＜140mmHg）或強(qiáng)化目標(biāo)（＜120mmHg）。主要研究結(jié)局為心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭和因心血管疾病死亡的復(fù)合結(jié)局。與SBP目標(biāo)值低于140mmHg的參與者相比，SBP目標(biāo)值低于120mmHg的強(qiáng)化治療組參與者的心血管事件風(fēng)險降低（HR，0.75；95%CI0.64–0.89；P＜0.001）。

　　2017年ADA聲明，SPRINT結(jié)果對糖尿病患者的血壓管理無直接影響6。這份來自ADA的聲明反映出SPRINT研究中關(guān)于2型糖尿病患者數(shù)據(jù)的缺乏。SPRINT試驗(yàn)期間診斷為糖尿病的患者可能會為此提供進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)。

　　SPRINT主要研究結(jié)果來自心衰事件（兩組的差別為38例）。兩組之間的心血管死亡及心血管死亡率（標(biāo)準(zhǔn)治療組65例vs強(qiáng)化治療組37例）及非心血管死亡率（145例vs118例）差異可能是強(qiáng)化血壓控制組更加嚴(yán)格的隨訪造成9。此外，一些隨訪數(shù)據(jù)缺失的患者（n=245）可能已經(jīng)死亡，如果這些患者被視為研究死亡，則并未顯示死亡獲益。此外，SPRINT研究的血壓測定數(shù)據(jù)也存在一定的誤差。因此，血壓理想目標(biāo)值的界定比較困難。

　　總之，觀察性研究對于2型糖尿病患者降壓治療的意義局限。一般SBP低于140mmHg的2型糖尿病患者應(yīng)該保持5，6，正如其他研究所述12。所有降壓藥（通常聯(lián)合用藥）均可用于目標(biāo)達(dá)成。如果目前正在開展的ACCORDBP試驗(yàn)（評估2型糖尿病患者<140mmHg和<120mmHg的隨機(jī)血壓治療研究，但無<130mmHg的隨機(jī)分組）最新研究數(shù)據(jù)出現(xiàn)則可提供更多血壓控制信息。同時呼吁SPRINT研究人員提供更多研究期間患有2型糖尿病患者的心血管結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，因?yàn)楦呶Ｈ巳褐杏性S多糖尿病前期患者。