經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）是當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展最迅速的技術(shù)之一。TAVR是一種治療嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的新選擇。

　　目前，TAVR已經(jīng)被批準(zhǔn)用于中、高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或不能接受手術(shù)治療的患者，而且很可能被逐步用于低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者。隨著人口老齡化，患有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）的患者越來(lái)越多。因此，有必要制定一份文件來(lái)指導(dǎo)TAVR的實(shí)施，為患者提供最佳治療。2017年1月4日，由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）臨床專家共識(shí)文件工作組制定的2017版“經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的專家共識(shí)決策路徑”發(fā)表于JAmCollCardiol。

　　該路徑基于“2014AHA/ACC瓣膜性心臟病患者管理指南”制定了TAVR治療流程和檢查清單。從發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重AS患者具有主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）適應(yīng)證開(kāi)始，這份決策路徑為TAVR的實(shí)施提供了詳細(xì)的實(shí)踐指導(dǎo)，將現(xiàn)場(chǎng)檢查清單和流程分成四個(gè)部分：1）術(shù)前評(píng)估；2）影像學(xué)檢查和測(cè)量——選擇哪種檢查方法，何時(shí)檢查；3）流程實(shí)施中的關(guān)鍵問(wèn)題——包括手術(shù)和并發(fā)癥管理等；4）TAVR術(shù)后患者隨訪的建議——術(shù)后短期管理和長(zhǎng)期隨訪。

　　1、文件中的假定前提

　?。?）考慮TAVR治療的患者應(yīng)該患有嚴(yán)重的癥狀性AS（D期瓣膜?。?，2014AHA/ACC瓣膜性心臟病患者管理指南對(duì)其做出了定義。

　?。?）考慮TAVR治療的患者應(yīng)該是患有鈣化性AS的成人。

　?。?）考慮TAVR治療時(shí)有必要根據(jù)2014AHA/ACC瓣膜性心臟病患者管理指南中的風(fēng)險(xiǎn)分層方法對(duì)外科手術(shù)AVR（SAVR）潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，包括STS-PROM評(píng)分（低危[<4％]，中危[4-8％]，高危[>8％]）、虛弱、器官系統(tǒng)功能障礙以及手術(shù)特異的障礙。

　?。?）心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)將參與TAVR這一復(fù)雜技術(shù)的決策和實(shí)施的所有方面。

　　2、TAVR術(shù)前選擇和評(píng)估

　?。?）共享決策：考慮TAVR治療的患者最好由多學(xué)科協(xié)作的心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)來(lái)管理，包括具有心臟瓣膜病專業(yè)知識(shí)的心臟病專家、結(jié)構(gòu)介入心臟病專家、影像學(xué)專家、心血管外科醫(yī)生、心血管麻醉師和心血管護(hù)理專業(yè)人員。

　?。?）初步評(píng)估：包括評(píng)估AS癥狀和嚴(yán)重程度、標(biāo)準(zhǔn)臨床數(shù)據(jù)，以及主要心血管和非心血管并發(fā)癥的確定。

　?。?）功能評(píng)估：綜合功能評(píng)估包括虛弱、身體功能和認(rèn)知能力。此外，對(duì)“無(wú)效性”（futility；盡管手術(shù)成功但預(yù)期壽命＜1年，或2年時(shí)有獲益的生存幾率＜25%）的評(píng)估是合適的。

　?。?）風(fēng)險(xiǎn)分層：參考上述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分層，包括STS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及對(duì)虛弱、主要器官系統(tǒng)功能障礙和手術(shù)特異障礙的評(píng)估。除了STS-PROM評(píng)分定義的低危、中危和高危，禁止性風(fēng)險(xiǎn)（prohibitiverisk）定義為：1年死亡率和發(fā)病率＞50%，≥3個(gè)主要器官系統(tǒng)功能障礙、嚴(yán)重虛弱或嚴(yán)重的手術(shù)特異障礙。

　?。?）綜合風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估：最終治療決策應(yīng)個(gè)體化，并且基于臨床和影像學(xué)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者的目標(biāo)和期望以及無(wú)效性來(lái)考慮。

　　3、TAVR影像學(xué)檢查和評(píng)估

　　（1）一般原則和技術(shù)考慮：初步評(píng)估和AS嚴(yán)重程度評(píng)估最好采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）；術(shù)前計(jì)劃需要進(jìn)行多模態(tài)成像，術(shù)中決策需要了解主動(dòng)脈瓣、竇和環(huán)的復(fù)雜3D解剖。

　?。?）術(shù)前評(píng)估：包括對(duì)主動(dòng)脈瓣形態(tài)（瓣葉數(shù)目、瓣膜鈣化和瓣葉運(yùn)動(dòng)）、主動(dòng)脈瓣功能（AS嚴(yán)重程度）、左心室形態(tài)、瓣膜大小的評(píng)估和主動(dòng)脈根部測(cè)量。整個(gè)胸腹主動(dòng)脈、胸部大動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和髂股動(dòng)脈的影像學(xué)檢查也很關(guān)鍵，因?yàn)檫@關(guān)系到輸送鞘的尺寸。

　?。?）圍術(shù)期評(píng)估：多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（MDCT）可以幫助確定最佳遞送角度，并用于確認(rèn)瓣環(huán)尺寸。瓣膜部署需在熒光透視下完成，盡管經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）是一種替代方法。在接受全身麻醉的患者中，TEE可用于評(píng)估瓣膜位置、瓣膜中心性返流和瓣周漏、梯度變化的即刻評(píng)估和手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)于圍術(shù)期評(píng)估，TTE的作用比TEE可能要大一些。

　?。?）長(zhǎng)期術(shù)后評(píng)估：推薦術(shù)后使用超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)估瓣膜；MDCT可用于評(píng)估瓣膜結(jié)構(gòu)和瓣膜血栓形成；CMR可與TTE聯(lián)合用于AR的定量。

　　4、TAVR流程

　?。?）術(shù)前計(jì)劃：包括瓣膜選擇、血管通路、手術(shù)位置、麻醉注意事項(xiàng)以及對(duì)潛在并發(fā)癥的預(yù)先管理。

　　（2）手術(shù)細(xì)節(jié)：包括麻醉實(shí)施、血管通路、對(duì)設(shè)備部署最佳熒光視圖的評(píng)估、抗凝、可能的瓣環(huán)預(yù)擴(kuò)張、瓣膜輸送和部署以及瓣膜部署后的評(píng)估。

　　5、TAVR術(shù)后的臨床管理

　?。?）短期術(shù)后管理：包括復(fù)蘇、術(shù)后監(jiān)測(cè)、疼痛管理、早期活動(dòng)和出院計(jì)劃。

　　（2）長(zhǎng)期隨訪：包括術(shù)后前30天心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)的護(hù)理，隨后正式轉(zhuǎn)診至相關(guān)心臟病專家；球囊擴(kuò)張瓣膜者術(shù)后6個(gè)月服用氯吡格雷（75mg/日）抗栓治療，自膨脹瓣膜者術(shù)后3個(gè)月服用氯吡格雷（75mg/日）抗栓治療，阿司匹林75-100mg/日終生服用；管理其他心臟疾??；通過(guò)超聲心動(dòng)圖（出院前，30天，每年）和心電圖監(jiān)測(cè)TAVR術(shù)后并發(fā)癥；長(zhǎng)期口腔衛(wèi)生和抗生素預(yù)防。