美國臨床腫瘤學會胃腸腫瘤研討會（ASCOGI）是全球胃腸腫瘤領(lǐng)域的最具影響力會議之一，每年初舉行，是全年胃腸腫瘤研究的風向標，今年的會議主題是“多學科精準治療”，尤其凸顯各個學科的進展及合作創(chuàng)新的重要性，局部進展期直腸癌的治療一如既往是國際會議重點關(guān)注領(lǐng)域，在今年的會議占有較大的篇幅，筆者對部分局部進展期直腸癌患者是否可免做手術(shù)的相關(guān)研究進行梳理。

　　直腸癌患者治療的爭議

　　眾所周知，局部進展期（Ⅱ-Ⅲ期，中期）直腸癌患者，由于解剖位置的特殊性，目前的標準治療是在診斷后先接受放化療，再進行手術(shù)。幸運的是，其中15%~30%的患者對放化療特別敏感，在放化療后出現(xiàn)腫瘤完全消失，即病理完全緩解（pCR），對于這類手術(shù)切除后病理顯示腫瘤完全緩解的患者，是否有必要做手術(shù)一直備受爭議。一方面，這些患者如果接受手術(shù)治療，切除的組織中未見任何有活性的腫瘤細胞，讓不少患者心生疑慮切除了一個疤痕是否有意義？

　　另外，手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后肛門功能等問題也同樣值得關(guān)注，如果能讓這15%~30%的患者避免手術(shù)，既能減少患者的創(chuàng)傷、提高患者生活質(zhì)量、又能減輕醫(yī)療負擔，是醫(yī)學發(fā)展的方向和追求的目標。然而，另一方面，挑戰(zhàn)也很多，比如沒有手術(shù)前如何判定腫瘤已經(jīng)完全緩解、是否有潛在的微小病灶在顯微鏡下并不能發(fā)現(xiàn)卻是存活的個別干細胞會導致未來復發(fā)甚至轉(zhuǎn)移，讓本可以治愈的患者最終由于腫瘤導致死亡。不論如何，不做手術(shù)的策略非常有吸引力，是有可能顛覆傳統(tǒng)的治療模式。

　　“等待觀察策略”的提出

　　2004年，巴西的Habr-Gama教授率先開展不做手術(shù)等待觀察策略（wait&watch，WW）研究，正式將這種策略引入學術(shù)界，此后不少研究跟著開展，但大多數(shù)是小樣本異質(zhì)性大的研究，由于無法提供更強等級的證據(jù)，全球范圍內(nèi)的接受度仍然很低。2017年ASCOGI上報告看一個國際數(shù)據(jù)庫的結(jié)果，這個數(shù)據(jù)庫建立于2014年，11個國家參與，35家中心提供了數(shù)據(jù)，納入了802例WW患者，679例是因為臨床完全緩解進入的，數(shù)據(jù)顯示3年局部復發(fā)28%（其中96%腔內(nèi)再生長，4%在淋巴結(jié)），遠處轉(zhuǎn)移率8%，大多數(shù)的局部復發(fā)和/或事件發(fā)生在前兩年，局部復發(fā)25%，遠處轉(zhuǎn)移7%，出現(xiàn)復發(fā)患者的3年總生存率達87%?？梢钥闯?，70%患者不做手術(shù)也是安全的，即使復發(fā)的28%患者大多數(shù)還能夠進行挽救性手術(shù)，3年總體生存率也接近90%，這是迄今為止這個領(lǐng)域最大樣本量的研究，當然這個數(shù)據(jù)庫會受到不同研究者、不同判定方法、回顧性等多種因素的干擾。

　　另一項美國的研究（AbstractNo:756）也間接的提供了一些依據(jù)，該研究報道了42例Ⅰ-Ⅱ期患者，接受了高劑量放療聯(lián)合局部切除手術(shù)（TEM），11年長期隨訪結(jié)果，結(jié)果顯示38%患者pCR，53%顯著降期但沒有pCR，局部切除手術(shù)后僅4例患者局部復發(fā)，且均接受了挽救性手術(shù)，5例患者發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移（1例患者在診斷11年后死亡），無病生存率79%。這個數(shù)據(jù)顯示，62%的患者在高劑量放療后有腫瘤殘留，而局部切除手術(shù)療效與傳統(tǒng)的TME相當，我們有理由假設(shè)，Ⅱ-Ⅲ期患者臨床完全緩解（cCR）后如果局部切除，療效能與這些患者相當，也從側(cè)面說明cCR患者進行等待觀察治療的可行性。本中心的外科汪建平教授和康亮教授正在開展相關(guān)的研究。

　　盡管仍然很多困難，但筆者預測，等待觀察的策略將成為局部進展期直腸癌患者達到pCR后的主流處理模式。值得高興的是，從美國紀念斯隆凱特林癌癥中心（MSKCC）的數(shù)據(jù)（AbstractNo:684）看到的臨床和病理完全緩解率從2009年~2010年的26%增加至2014年~2015年的32%（p=0.067）。我中心還牽頭了一項完全新輔助放化療（術(shù)后不進行化療）的研究（FOTAC，AbstractNo:TPS816），預計能高達50%的患者出現(xiàn)臨床或病理完全緩解，未來，可能越來越多的患者或可免做手術(shù)。讓我們拭目以待。