鐵缺乏癥(irondeficiency，ID)是指機體總鐵含量降低的狀態(tài)，包括鐵減少期(irondepletion，ID)、紅細胞生成缺鐵期(irondeficienterythropoiesis，IDE)和缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia，IDA)三個階段。IDA是ID發(fā)展最為嚴重的階段，紅細胞呈小細胞低色素性改變，具有血清鐵蛋白、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低、總鐵結(jié)合力增高等鐵代謝異常的特點。據(jù)美國最新一項調(diào)查研究顯示，在1990年至2010年，全球貧血患病率由40.2%下降至32.9%，但是5歲以下兒童仍是貧血患病率最高的年齡組，并且是1990年至2010年全球唯一一個貧血負擔(dān)增加的年齡組。IDA目前仍然是導(dǎo)致貧血的最主要原因。鐵缺乏會影響兒童的體格發(fā)育、免疫功能等，生命早期的IDA可以對智力發(fā)育造成不可逆轉(zhuǎn)的影響。

　　兒童IDA病因及危險因素

　　兒童缺鐵的原因主要包括先天儲鐵不足、鐵攝入量不足、腸道鐵吸收障礙、生長發(fā)育旺盛、鐵需求量增加以及鐵丟失過多等，凡是能導(dǎo)致缺鐵發(fā)生的原因均是IDA的高危因素。

　　1.1喂養(yǎng)不當(dāng)

　　人體內(nèi)鐵主要來源于體內(nèi)紅細胞衰老或破壞所釋放的血紅蛋白鐵，在成年人，每日從飲食中補充的鐵僅占5%，但是在兒童，特別是嬰幼兒，由于生長發(fā)育迅速、肌肉量增加，鐵需求量增加，每日需從食物中補充的鐵占30%。對于5～12月齡嬰幼兒，喂養(yǎng)方式、輔食添加不當(dāng)與IDA密切相關(guān)。不合理添加輔食主要表現(xiàn)在：(1)輔食添加過早，最早者2月齡開始添加米糊；(2)添加輔食過晚，部分家長認為母乳營養(yǎng)全面，母乳量充足者很多到7月齡仍未添加任何輔食；(3)添加輔食種類不合理，米、面制品添加占大部分，而忽視含鐵豐富且吸收率較高的動物性食物的添加。

　　1.2母妊娠期貧血和早產(chǎn)

　　調(diào)查顯示，對于孕母妊娠中期有缺鐵的新生兒，其先天儲鐵不足(臍帶血鐵蛋白<75μg/L)的發(fā)生率是25.8%，明顯高于孕母正常組(4.6%)；先天儲存鐵不足組嬰兒3～5月齡IDA的發(fā)生率是31.6%，明顯高于正常組(2.8%)，證實母親妊娠中期鐵缺乏可減少胎兒鐵儲備，使新生兒鐵儲備不足，是早期嬰兒IDA的重要原因。母妊娠期貧血還可增加新生兒早產(chǎn)、極低出生體重的風(fēng)險，而早產(chǎn)、極低出生體重本身亦是嬰幼兒ID和IDA的高危因素。

　　1.3鐵吸收障礙及丟失過多

　　Huang等調(diào)查顯示，喂養(yǎng)不當(dāng)、生長發(fā)育過快等多見于2歲以下嬰幼兒，學(xué)齡前幼兒及學(xué)齡期兒童缺鐵原因以鐵吸收障礙及丟失過多為主。對于2～10歲兒童，消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致鐵缺乏多見，其中非幽門螺桿菌感染的淺表性胃炎占50%，而這部分患兒中服用非甾體消炎藥者多見。

　　幽門螺桿菌(helicobacterpylori，HP)感染與IDA關(guān)系密切，HP導(dǎo)致IDA機制可能包括：(1)HP細胞膜外側(cè)存在鐵抑制蛋白，干擾了機體正常鐵代謝。(2)HP感染增加對鐵的需求。鐵是HP必需的生長因子，HP通過外膜蛋白從人類乳蛋白中獲得鐵來維持和促進自身生長，HP感染使胃十二指腸組織中人類乳鐵蛋白含量增加，增加了機體對鐵的需求。(3)HP感染使肝臟合成和分泌大量鐵調(diào)素(hepcidin)，導(dǎo)致小腸鐵吸收下降同時還使巨噬細胞鐵釋放減少，引起血清鐵降低，最終引起IDA。(4)HP感染可損傷胃黏膜壁細胞，減少胃酸分泌，影響三價鐵向二價鐵轉(zhuǎn)化，阻礙鐵的跨膜轉(zhuǎn)運；同時也導(dǎo)致維生素C減少，間接影響鐵的吸收。

　　1.4微量元素及維生素缺乏

　　人體內(nèi)血清中各微量元素水平很大程度受代謝相互作用影響。研究表明，在3歲以下IDA患兒中，血清鋅、銅、鈷、鎳水平均減低，其原因可能為這些微量元素有共同的膳食來源，IDA時腸道吸收減少所致。在IDA患兒中，約58%合并維生素D(vitaminD，VitD)水平減低，39%合并VitD缺乏，尤其是2歲以下兒童及純母乳喂養(yǎng)者。Saraiva等調(diào)查顯示，在相同社會經(jīng)濟和人口狀況、飲食攝入量等條件下，合并維生素A(vitaminA，VitA)缺乏患兒ID及IDA患病率明顯增高，血清VitA減低水平與血清鐵、血紅蛋白降低水平正相關(guān)。對于這部分患兒，即使單純補充VitA，亦能有效改善貧血。

　　1.5熱性驚厥

　　目前，對于熱性驚厥是否是IDA的高危因素仍有爭議。

　　兒童IDA的危害

　　小兒IDA大部分病例起病緩慢，輕度貧血易被家長忽視，而未能引起重視。其臨床常見的癥狀主要有精神不振，煩躁不安，皮膚黏膜蒼白，以甲床、手掌及口唇、口腔黏膜最為明顯；大齡兒會出現(xiàn)疲乏無力、頭暈等。

　　鐵不但是合成血紅蛋白和肌紅蛋白的必需成分，也是體內(nèi)某些代謝途徑關(guān)鍵酶的重要元素。因此，鐵缺乏將對兒童營養(yǎng)代謝和多系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴重影響，其危害性甚至超過IDA本身。鐵缺乏可使消化酶活力下降，導(dǎo)致患兒食欲減退和消化不良，影響患兒體格生長發(fā)育，還能導(dǎo)致碘缺乏、慢性鉛中毒等代謝異常。目前研究已證實鐵缺乏對兒童運動系統(tǒng)、神經(jīng)心理發(fā)育和認知功能有影響。

　　兒童ID和IDA的診斷

　　目前，國內(nèi)ID和IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華兒科雜志編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會兒科分會兒童保健學(xué)組制定的《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》制定。ID的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)具有導(dǎo)致缺鐵的危險因素，如喂養(yǎng)不當(dāng)、生長發(fā)育過快、胃腸疾病和慢性失血等。(2)血清鐵蛋白<15μg/L，伴或不伴血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低(<15%)。(3)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)正常，且外周血成熟紅細胞形態(tài)正常。

　　IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)Hb降低，符合WHO兒童貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，即6個月～6歲<110g/L，6～14歲<120g/L。海拔每升高1000米，HB上升約4%。(2)外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變：平均紅細胞容積(MCV)<80fl，平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)<27pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)<310g/L。(3)具有明確的缺鐵原因：如鐵供給不足、吸收障礙、需求增多或慢性失血等。(4)鐵劑治療有效：鐵劑治療4周后Hb應(yīng)上升20g/L以上。(5)鐵代謝檢查指標(biāo)符合IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)：下述4項中至少滿足兩項，但應(yīng)注意血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度易受感染和進食等因素影響，并存在一定程度的晝夜變化。①血清鐵蛋白(serumferritin，SF)降低(<15μg/L)，建議最好同時檢測血清CRP，盡可能排除感染和炎癥對SF的影響；②血清鐵(serumiron，SI)<10.7μmol/L(60ug/d1)；③總鐵結(jié)合力(totalironbindingcapacity，TIBC)>62.7μmol/L(350ug/d1)；④轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferrinsaturation，TS)<15%。(6)骨髓穿刺涂片和鐵染色：骨髓可染色鐵顯著減少甚至消失、骨髓細胞外鐵明顯減少、鐵粒幼細胞比例<15%被認為是診斷IDA的"金標(biāo)準(zhǔn)"；但由于是侵入性檢查，一般情況下不需要進行該項檢查。對于診斷困難或診斷后鐵劑治療效果不理想的患兒可以考慮進行此項檢查，以明確或排除診斷。(7)排除其他小細胞低色素性貧血：尤其應(yīng)與輕型地中海貧血鑒別，注意鑒別慢性病貧血、肺含鐵血黃素沉著癥等。凡符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第1和第2項，即存在小細胞低色素性貧血者，結(jié)合病史和相關(guān)檢查排除其他小細胞低色素性貧血，可擬診為IDA。如鐵代謝檢查指標(biāo)同時符合IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可確診為IDA。

　　兒童IDA預(yù)防及治療

　　4.1延遲結(jié)扎臍帶

　　對于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，延遲結(jié)扎臍帶可以預(yù)防IDA的發(fā)生，越來越多的證據(jù)表明，延遲結(jié)扎臍帶可改善產(chǎn)后長達6個月的鐵營養(yǎng)狀況。這對于生活在資源匱乏地區(qū)且不能充分獲取富鐵食物的嬰兒來說，尤為重要。但是究竟出生后多久結(jié)扎臍帶，目前尚有爭議。部分學(xué)者認為，延遲結(jié)扎臍帶在增加新生兒血容量同時，可能導(dǎo)致新生兒紅細胞增多癥、新生兒高膽紅素血癥，并且延長光療時間[31]。Hutton等分析認為，對于足月新生兒，出生至少2min后結(jié)扎臍帶可有效增加血容量并預(yù)防IDA發(fā)生。Rabe等則通過分析早產(chǎn)兒臍帶結(jié)扎時間與IDA關(guān)系，認為出生后30～120s結(jié)扎臍帶最好。

　　4.2補充鐵劑

　　補充鐵劑也是預(yù)防及治療IDA的有效方法。世界衛(wèi)生組織推薦所有低出生體重嬰兒都應(yīng)以液體制劑的形式給予鐵2mg/(kg·d)，從2月齡開始，持續(xù)23個月。美國兒科協(xié)會建議純母乳喂養(yǎng)嬰兒4個月始補充鐵劑，9～12月齡嬰兒進行貧血篩查，并增加l～5歲高危兒童的貧血篩查。聯(lián)合國推薦學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，尤其是貧血流行率達20%或更高的地區(qū)，應(yīng)間斷補充鐵劑，即學(xué)齡前兒童(24～59月)每周一次補充25mg元素鐵，學(xué)齡期兒童(5～12歲)每周一次補充45mg元素鐵，每補充3個月應(yīng)停止補充3個月，隨后再次開始補充。一篇系統(tǒng)性綜述分析得出，鐵劑補充提高了全球兒童認知得分、貧血兒童智商水平以及注意力和集中力。鐵劑補充還提高了所有兒童的年齡矯正身高和貧血兒童年齡矯正體重，使兒童貧血風(fēng)險降低了50%，鐵缺乏的風(fēng)險降低了79%。

　　對于兒童IDA鐵劑治療，若無特殊原因，應(yīng)采用口服法給藥，二價鐵鹽容易吸收，故臨床均選用二價鐵鹽制劑。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵(含元素鐵20%)、富馬酸亞鐵(含元素鐵33%)、葡萄糖酸亞鐵(含元素鐵12%)、琥珀酸亞鐵(含元素鐵35%)等。在治療過程中，有相當(dāng)一部分患兒不能堅持治療，其原因主要有：一方面由于鐵劑服用困難，如胃腸道反應(yīng)、口感差，嬰幼兒拒服，另一方面與家長依從性較差相關(guān)。目前，有學(xué)者提出小劑量間歇補鐵法不僅可以快速糾正貧血，而且依從性高，還能節(jié)約醫(yī)藥資源，減少開支。