糖皮質激素(以下簡稱激素)類眼用制劑是目前治療眼部炎性反應最常用和最有效的藥物之一。中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組對激素眼用制劑在角膜和眼表疾病中的應用進行了探討并形成《我國糖皮質激素眼用制劑在角膜和眼表疾病治療中應用的專家共識(2016年)》，為臨床眼科醫(yī)師治療相關疾病提供參考。

　　以下主要為該專家共識中“激素眼用制劑在常見角膜及眼表疾病中的應用”部分內容。

　　春季角結膜炎

　　研究表明細胞免疫反應在該病中扮演重要的角色?？箯桶l(fā)治療是臨床工作中的難題?？辜毎庖叻磻寞熜Э赡芨?。結膜刮片檢查和共聚焦顯微鏡檢查對診治有指導意義。

　　1急性期治療

　　(1)激素局部應用是十分有效的對癥處理方法，但不能治愈該病；常用中效類激素眼液，每天3或4次；癥狀嚴重者，激素眼膏每晚1次；待結膜充血減輕，眼液改為每天2次，眼膏逐漸減量；至臨床癥狀消失才考慮逐漸停藥(激素使用時間約為2周)。聯(lián)合使用色苷酸鈉眼液可增加療效。

　　(2)1％環(huán)孢素A眼液，每天3或4次，或0.1％他克莫司(tacrolimus，FK506)眼液，每天2次，同時加用非甾體類抗炎眼藥，可減少激素眼用制劑的用量。

　　2預防復發(fā)

　　(1)應用低濃度激素眼液，如0.02％氟米龍眼液，每天1或2次，根據病情治療時間可延長至2～3個月。

　　(2)臨床癥狀和體征均消失后，1％環(huán)孢素A眼液或0.1％FK506眼液，每天1或2次，維持3～6個月。

　　結膜炎

　　1急性細菌性結膜炎

　　若病變累及角膜，在使用足量抗生素的前提下，可局部聯(lián)合使用激素眼液，以減輕炎性反應及避免出現角膜并發(fā)癥。常用復方或低濃度激素眼液。癥狀明顯改善后，若角膜仍有浸潤，應繼續(xù)使用激素眼液，時間一般不超過2周。

　　2病毒性角結膜炎

　　在炎性反應基本控制，但發(fā)現已累及角膜，出現如錢幣狀角膜炎，尤其病灶累及瞳孔區(qū)時，應在使用抗病毒藥物的前提下，較高頻率使用較高濃度激素眼用制劑。在角膜錢幣狀混濁消散、角膜恢復透明時，激素眼用制劑開始減量，并持續(xù)使用低濃度、低劑量激素眼用制劑，維持3～4周后停藥，以防止復發(fā)。

　　干眼

　　輕度干眼不需要使用激素眼液。中、重度干眼伴眼表炎性反應患者，局部使用小劑量、低濃度激素眼液對干眼的治療有效，建議在炎性反應控制后逐漸停藥。對于慢性瞼板腺功能障礙引起的干眼，需要進行物理治療，在使用抗生素的同時，可聯(lián)合局部使用小劑量、低濃度激素眼液。

　　蠶蝕性角膜潰瘍和邊緣性角膜潰瘍

　　對于這兩種初發(fā)于角膜周邊部的角膜潰瘍，只在潰瘍面積較小且表淺時考慮局部使用激素眼用制劑。

　　1.按照角膜潰瘍激素眼用制劑禁用的原則，只能在醫(yī)師的嚴密隨訪下使用低濃度、小劑量激素眼液。若使用后角膜潰瘍變小，炎性反應減輕，可考慮加大劑量和使用高濃度激素眼部制劑；若使用后角膜潰瘍面積擴大或加深，應立即停藥。應在行羊膜、游離結膜瓣或部分板層角膜移植術后，再使用激素眼用制劑。

　　2.聯(lián)合使用1％環(huán)孢素A眼液或0.1％FK506眼液，可以有效減輕炎性反應和減少激素眼液的用量。

　　3.伴有全身自身免疫性疾病的患者，需要請風濕免疫科會診，考慮使用全身免疫抑制劑。

　　單純皰疹病毒性角膜炎

　　1單純皰疹病毒性角膜內皮炎

　　包括盤狀角膜炎和角膜內皮虹膜炎。雖然目前臨床診斷標準并不統(tǒng)一，但可以肯定的是該病除了病毒感染造成損傷外，免疫因素也同時參與了病理過程。

　　激素局部應用：

　　(1)全身和局部進行抗病毒治療時，聯(lián)合使用激素眼用制劑十分重要。高濃度激素眼液每天使用4次，每晚使用激素眼膏。

　　(2)1周后改為使用低濃度激素眼液，每天3或4次，眼膏也可逐漸減少次數，如0.02％氟米龍眼液每天使用2次、1次到隔天使用1次至停用，可持續(xù)使用3個月。

　　2單純皰疹病毒性角膜基質炎

　　(1)在治療中激素眼用制劑的使用方法同單純皰疹病毒性角膜內皮炎，即在全身和局部進行抗病毒治療時，聯(lián)合使用激素眼用制劑。

　　(2)當基質壞死型角膜炎出現潰瘍時，局部慎重使用激素眼用制劑。為了盡快控制角膜的炎性反應，應行角膜潰瘍清創(chuàng)聯(lián)合羊膜覆蓋或結膜瓣移植術，術后即可局部常規(guī)使用激素眼用制劑。

　　角膜移植手術后預防及治療免疫排斥反應

　　1預防用藥

　　角膜移植手術后局部常規(guī)使用激素眼用制劑的原則是術后即使用大劑量和高濃度激素眼用制劑，約1個月后根據眼部情況逐漸減少用藥次數，降低藥物濃度，并維持使用。建議穿透性角膜移植術后中、低濃度和低劑量激素眼用制劑維持使用約1年時間，同時聯(lián)合使用1％環(huán)孢素A眼液或0.1％FK506眼液以減少免疫排斥反應的發(fā)生。但對于真菌、棘阿米巴感染者，一般在角膜移植手術后2周內不使用激素眼用制劑，2周后無復發(fā)跡象開始低濃度、小劑量使用激素眼液，若使用后炎性反應減輕并確認未出現復發(fā)，可考慮增加激素眼用制劑的劑量和濃度。

　　2治療用藥

　　無論出現角膜上皮型、基質型還是內皮型免疫排斥反應，原則上全身和局部(眼部)均應使用激素。尤其出現內皮型免疫排斥反應時，及時、快速使用高濃度激素眼用制劑，對挽救角膜移植片的內皮細胞非常重要。

　　治療方案：

　　(1)全身用藥：靜脈給藥多在術后1～3d靜脈滴注短效激素，如氫化可的松注射液，每天100mg(成人)或每天每千克體重2mg。靜脈給藥結束后改為口服給藥，如醋酸潑尼松，原則上使用約1個月后逐漸減量至停用。

　　(2)局部用藥：1％醋酸潑尼松龍眼液是激素含量最高的眼液，故常用于控制角膜移植手術后的免疫排斥反應。早期每1～2h使用1次，每天使用6次或以上，激素眼膏每晚使用1次，同時可聯(lián)合使用1％環(huán)孢素A眼液或0.1％FK506眼液。1～2周后根據角膜移植片恢復情況，減少激素眼用制劑的使用頻次，免疫排斥反應控制后降低激素眼用制劑的濃度和使用頻次，并維持應用。

　　角膜移植手術后預防和治療免疫排斥反應，激素的使用量大，用藥時間長，易誘發(fā)激素性眼壓升高和青光眼，建議在使用激素的過程中，每月監(jiān)測眼壓變化。角膜移植圍手術期激素的使用建議見《我國角膜移植術專家共識(2015年)》。

　　角膜和眼表燒傷(包括酸、堿化學燒傷和熱燒傷)

　　只要角膜上皮有缺損和角膜緣有缺血，原則上在行羊膜移植覆蓋術后應使用激素眼用制劑。燒傷后1周內使用激素眼用制劑較為安全，2周后膠原酶和金屬蛋白酶激活，易發(fā)生角膜融解，故應根據角膜是否出現潰瘍和融解，決定是否繼續(xù)使用激素。若角膜上皮仍有缺損或已出現潰瘍，應再行羊膜移植覆蓋術，術后可低頻度使用低濃度激素眼液，維持3～4周。

　　激光角膜屈光手術

　　1預防用藥

　　角膜基質手術后第1天開始使用激素眼用制劑，根據屈光度數越高激素使用濃度越高的原則，可選擇1種激素眼液，如地塞米松眼液、醋酸潑尼松龍眼液或氟美龍眼液，每天4次，使用7～10d停藥。角膜表層手術后建議首先使用高濃度激素眼液，7～10d后改用低濃度激素眼液，如0.1％氟美龍眼液，每天4次，1個月后逐漸減為每天3次、2次、1次，每次1或2滴，使用2～3個月。對高度和超高度屈光度數患者，建議在使用激素眼用制劑過程中，適量加用降眼壓藥物，并每月監(jiān)測眼壓變化。

　　2治療用藥

　　使用范圍包括角膜表層手術后角膜上皮下混濁；角膜基質手術、飛秒激光制瓣角膜手術后角膜層間混濁；非正常LASIK，包括紐扣瓣、碎瓣、不均勻瓣、超薄瓣；輕度(2級及以下)彌漫性層間角膜炎(DLK)、層間碎屑等。2級及以下DLK使用激素眼用制劑預防量達不到治療目的，需要增加激素眼用制劑的用量和時間，并同時口服激素。

　　沖擊療法：嚴重的角膜上皮下混濁(3級及以上的haze)、角膜明顯瘢痕、嚴重DLK、治療一段時間無效果或效果不明顯、視力低于預期矯正視力3行以上者，需要對眼部進行激素沖擊治療。沖擊療法的用藥量通常為治療量的3倍，每天使用3或4組，每組3或4次，每次1滴，間隔5min。用藥時間與病程多呈正相關，患病時間越長，用藥時間相對越長，同時與患者的個體敏感性具有一定關系。