美國兒科學(xué)會在熱性驚厥(febrileseizures，F(xiàn)S)臨床實(shí)踐指南中將FS定義為：一種發(fā)生于6個月到5歲嬰幼兒的驚厥發(fā)作，伴隨任何原因引起的發(fā)熱(任何方法測得體溫高于38.0℃)，但需除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。臨床上將FS分為單純性熱性驚厥(simplefebrileseizures，SFS)和復(fù)雜性熱性驚厥(complexfebrileseizures，CFS)。兩者主要區(qū)別在于：CFS發(fā)作持續(xù)時間更長(超過15min，而SFS發(fā)作時持續(xù)時間不超過15min，多短于5min)、發(fā)作類型更多樣(可呈局灶性發(fā)作，而SFS多為全面性發(fā)作)及一次熱程中的發(fā)作總次數(shù)更多(2次及2次以上的叢集式發(fā)作)。CFS還包括一種特殊類型的發(fā)作，即全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥(generalizedepilepsywithfebrileseizuresplusdisease，GEFS＋)，是指兒童6歲以后仍有FS，伴有或不伴有無熱性全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，需除外過去已確診的癲癇綜合征。FS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療及預(yù)防措施等方面尚存爭議。

　　發(fā)病機(jī)制

　　遺傳因素

　　大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為FS為多基因多因素遺傳，但有罕見病例證實(shí)FS可表現(xiàn)為單基因遺傳?，F(xiàn)證實(shí)許多基因與FS的發(fā)生有關(guān)，包括編碼離子通道、GABA-A及白細(xì)胞介素的基因。

　　免疫因素

　　1.細(xì)胞免疫

　　已有研究證明與FS相關(guān)的促炎細(xì)胞因子包括血清中高遷移族蛋白B1(highmobilitygroupbox-1protein，HMGB1)、IL-1β、IL-1α、TNF-α、IL-6，抗炎因子包括IL-1Rα和IL-10。這些細(xì)胞因子分泌失衡可導(dǎo)致FS。

　　2.體液免疫

　　孫清梅等發(fā)現(xiàn)FS患兒血清中IgA、IgG水平較正常兒明顯降低，而CFS患兒血清中的IgG含量較SFS患兒降低更明顯，提示體液免疫反應(yīng)也可能參與FS的發(fā)病機(jī)制。但引起FS的發(fā)熱因素多數(shù)為病毒感染，病毒感染本身也可能導(dǎo)致這些抗體降低。因此，體液免疫失調(diào)與FS發(fā)生的關(guān)系有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

　　神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)

　　與FS相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括興奮性神經(jīng)遞質(zhì)(AMPA、NMDA)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(GABA)。IL-1β能影響上述神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和功能。

　　總之，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)及抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的不平衡可能導(dǎo)致FS：興奮性神經(jīng)遞質(zhì)作用弱于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，不會發(fā)生FS；興奮性遞質(zhì)的作用占強(qiáng)勢時，發(fā)生FS；兩種遞質(zhì)間輕微的不平衡(興奮性遞質(zhì)的作用稍增強(qiáng))將引起SFS，嚴(yán)重的不平衡(興奮性遞質(zhì)的作用明顯增強(qiáng))將引起CFS或驚厥持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus，SE)。在呼吸道或消化道等感染時，促炎癥細(xì)胞因子及抗炎癥細(xì)胞因子增加，這些細(xì)胞因子的不平衡可導(dǎo)致FS。某些特定病原體感染與FS密切相關(guān)，比如HHV6，其可通過血清中高水平的基質(zhì)金屬蛋白酶-9和組織型基質(zhì)蛋白酶抑制劑-1誘導(dǎo)的血腦屏障功能障礙，導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)DNA氧化損傷，引發(fā)驚厥發(fā)作。

　　離子通道

　　在FS的遺傳學(xué)研究中證實(shí)部分離子通道基因突變，如鈉離子通道及鉀離子通道、氯離子通道G基因突變可改變對FS的易患性，而這些離子通道在中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元細(xì)胞中均有表達(dá)，提示離子通道機(jī)制可能參與FS的發(fā)病。

　　腦脊液pH改變

　　有動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)小鼠大腦注射碳酸氫鹽使大腦皮質(zhì)pH升高誘發(fā)的驚厥比高熱誘導(dǎo)不成熟腦組織呼吸性堿中毒誘發(fā)FS更快捷，說明腦組織或者腦脊液pH升高可能與FS的發(fā)生有關(guān)。

　　其他

　　也有研究發(fā)現(xiàn)微量元素，如血清中鋅、鐵、硒的含量低與FS的發(fā)生相關(guān)，但具體機(jī)制尚不清楚。

　　治療

　　驚厥的終止

　　FS的治療包括驚厥的終止和復(fù)發(fā)的預(yù)防。意大利抗癲癇聯(lián)盟在2009年《高熱驚厥的管理建議》中分別提出醫(yī)院及家庭針對FS的發(fā)作時辦法，并指出大多數(shù)SFS發(fā)生在2～3min內(nèi)自發(fā)停止，無需治療，而持續(xù)5min以上的SFS和CFS，有必要應(yīng)用藥物治療終止其發(fā)作。

　　1.醫(yī)院處理需注意

　　(1)降溫處理，移除呼吸道異物；(2)準(zhǔn)備靜脈通道；(3)檢測生命體征(心率、呼吸、血壓、SaO2)；(4)檢測剩余堿及血糖；(5)必要時供氧(SaO2<90%)；(6)控制驚厥：緩慢靜脈注射地西泮(每次0.5mg/kg，最大推注速度不超過5mg/min)，必要時24h內(nèi)可重復(fù)給藥2～4次，其他苯二氮卓類藥物如勞拉西泮、咪唑達(dá)倫等效果類似；若驚厥時間較長或?yàn)閰布桨l(fā)作，有可能發(fā)生驚厥性腦損傷，則應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗驚厥藥物，直至熱退為止。苯巴比妥是維持治療的首選藥物，應(yīng)在安定止驚后立即給予10mg/kg，兒童最大用量一般不得超過200mg/d，肌肉注射或靜脈滴注，然后12～24h給予口服維持量3～5mg/(kg·d)，直至熱退；必要時加用氯硝基安定0.02～0.06mg/kg靜脈注射，10%水合氯醛口服或直腸注入(每次50mg/kg)，同時使用脫水劑減輕腦水腫。對于FS持續(xù)狀態(tài)，按驚厥或癲癇持續(xù)狀態(tài)處理原則進(jìn)行急救。

　　2.家庭處理需注意

　　(1)保持冷靜，保持呼吸道通暢。解開患兒的衣服，特別是領(lǐng)口；(2)若患兒意識障礙，將其置側(cè)臥位，防止誤吸，勿強(qiáng)行打開口腔，勿在驚厥發(fā)作時喂服藥物及液體；(3)觀察、記錄驚厥的形式及持續(xù)時間，同時采取物理和藥物相結(jié)合的方法積極降溫；(4)控制驚厥：在下列情況下，可考慮給予地西泮0.5mg/kg直腸注入終止驚厥發(fā)作，并急送醫(yī)院：①驚厥時間超過5min；②反復(fù)發(fā)作；③局灶性發(fā)作；④意識障礙時間長和(或)發(fā)作后有肢體活動障礙者。

　　預(yù)后及預(yù)防

　　SFS預(yù)后好，終身發(fā)作次數(shù)一般小于5次，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，不影響認(rèn)知及智力，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無需藥物特殊干預(yù)。CFS及部分SFS有反復(fù)發(fā)作、發(fā)展為癲癇的風(fēng)險，對智力、認(rèn)知及行為影響的研究差異較大，是否進(jìn)行預(yù)防性用藥、用藥指征及用藥方法仍存在爭議。2013年有薈萃分析得出結(jié)論：間斷口服/直腸途徑地西泮、持續(xù)/間斷苯巴比妥、丙戊酸鈉及苯妥英鈉及退熱藥如布洛芬是否對預(yù)防FS復(fù)發(fā)有益證據(jù)不足，而苯巴比妥、地西泮的不良反應(yīng)率高，因此醫(yī)生做好相關(guān)的宣教(使患兒家長充分了解該疾病大多預(yù)后良好、其有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的風(fēng)險、發(fā)作時的急救方法和就醫(yī)渠道等)比積極采取預(yù)防性用藥方案更加重要。但普遍研究仍證實(shí)部分FS有復(fù)發(fā)和發(fā)展為癲癇的風(fēng)險。復(fù)發(fā)是指在初次FS以后的數(shù)月或數(shù)年以內(nèi)的熱性疾病中再次出現(xiàn)驚厥，多次復(fù)發(fā)可能影響患兒智力、認(rèn)知和行為。FS的復(fù)發(fā)與以下危險因素(riskfactor，RF)(按危險強(qiáng)度排序)相關(guān)：1.確切的RF：(1)FS家族史；(2)首次發(fā)作年齡小(小于18月)；(3)發(fā)作時最高體溫：體溫越高，復(fù)發(fā)風(fēng)險越??；(4)初始發(fā)熱到初次發(fā)生驚厥間隔時間：越短危險因素越高；2.可能的RF：(5)癲癇家族史。而以下情況并非熱性驚厥復(fù)發(fā)的RF：(1)首次發(fā)作前神經(jīng)發(fā)育異常；(2)CFS；(3)超過1個CFS特征；(4)性別及種族。RF越多，F(xiàn)S復(fù)發(fā)的風(fēng)險越高。有2條或以上上述危險因素的患兒FS復(fù)發(fā)率高于30%；有3條或以上RF的患兒復(fù)發(fā)率高于60%，而無上述RF的患兒復(fù)發(fā)率低于15%。

　　實(shí)踐已證明僅口服退熱藥不能預(yù)防其復(fù)發(fā)。預(yù)防復(fù)發(fā)可考慮采用的方法如下：(1)間歇短程預(yù)防性用藥，在患兒出現(xiàn)發(fā)熱性疾病時，以0.5mg/kg的劑量，口服或使用栓劑通過直腸方式給予地西泮，必要時8h后可重復(fù)使用，24h內(nèi)不超過4次。該方法在日本及歐洲及國內(nèi)曾應(yīng)用達(dá)數(shù)十年之久，但預(yù)防療效不確切，在短時間內(nèi)反復(fù)使用易導(dǎo)致嗜睡、精神不振，甚至在診斷不清的情況下可能掩蓋原發(fā)病的病情，故目前不主張使用該方法。(2)長期口服抗癲癇藥物(antiepilepticdrugs，AEDs)預(yù)防性治療：長期口服AEDs指的是連續(xù)服藥至不再有驚厥發(fā)作1～2年以上，再緩慢減量停藥的方法。方法：(1)苯巴比妥(PB)：3～5mg/(kg·d)，分2～3次口服，使血藥濃度維持在15μg/ml或更高。但療效不確切，可引起注意力不集中，多動和認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)，目前少用。(2)丙戊酸鈉(VPA)[31]，20～30mg/(kg·d)，分2～3次口服；有效率約85.7%，不良反應(yīng)可有肝毒性、肥胖或體重減輕、血小板減少、胰腺炎等，但在預(yù)防FS的臨床實(shí)驗(yàn)中，幾乎無一例上述不良反應(yīng)發(fā)生。(3)托吡酯(TPM)：2～4mg/(kg·d)，分兩次口服，有效率高達(dá)97.8%，但其使用應(yīng)考慮相關(guān)不良反應(yīng)，包括嗜睡、無汗、食欲減退、血小板減少等。(4)左乙拉西坦(LEV)：有口服LEV預(yù)防FS的文獻(xiàn)報道，并認(rèn)為間斷LEV預(yù)防效果，與持續(xù)性AEDs效果相當(dāng)，不良反應(yīng)及花費(fèi)更少。(5)其他抗癲癇藥：有研究稱溴化鉀可明顯減少SCN1A相關(guān)的FS的發(fā)作，機(jī)制是溴化鉀可升高驚厥發(fā)作的體溫閾值，PB、地西泮、妥泰也有類似作用，且地西泮及溴化鉀可縮短發(fā)作時間，減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度；卡馬西平因?yàn)闀档驮撻撝刀荒苡糜陬A(yù)防FS復(fù)發(fā)；苯妥英鈉對FS的復(fù)發(fā)預(yù)防也無效。近年來關(guān)于AEDs預(yù)防FS的報道成為熱點(diǎn)，由于樣本量等諸多因素，上述結(jié)論需更多臨床研究數(shù)據(jù)支持。