近十余年放療技術(shù)進(jìn)步，肝細(xì)胞肝癌（下稱肝癌）的放療日益普及。臨床實(shí)踐表明，對于肝癌，無論肝內(nèi)原發(fā)病灶，還是肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移病灶，都有放射治療的適應(yīng)證。美國NCCN肝癌診治指南自2013年推薦，不論腫瘤位于何處都適合放療。

　　外放射的肝癌獲益

　　小肝癌的立體定向放療

　　肝內(nèi)腫瘤的立體定向放射治療主要針對小的肝癌。立體定向放射治療可作為不宜手術(shù)切除小肝癌的替代治療手段。

　　肝移植前的放射治療

　　符合移植適應(yīng)證的肝癌患者，原位肝移植是最有效的治療手段。但由于肝臟供體數(shù)量有限，許多患者在較長的肝源等待過程中發(fā)生腫瘤進(jìn)展，從而喪失最佳的治療機(jī)會。因此，延緩腫瘤進(jìn)展的銜接治療非常重要。

　　立體定向大分割放療是肝癌患者等待肝移植前一種安全有效的銜接治療，能夠在移植前縮小或控制腫瘤，提高生存獲益。

　　鞏固介入治疔效果

　　臨床資料證實(shí)，對于局限于肝內(nèi)的不能切除的肝癌病灶，如果介入栓塞治療后碘油沉積不佳，結(jié)合放療可以提高療效。尤其是腫塊>5cm的患者，介入栓塞化療很難達(dá)到腫瘤完全缺血壞死，介入栓塞化療結(jié)合放療，可以彌補(bǔ)單純介入治療的不足。

　　國內(nèi)外已經(jīng)有大量報(bào)道，接受介入栓塞化療結(jié)合外放療的肝癌患者，其2年生存期50%~60%，其3年生存率較單純介入提高10%~28%。

　　伴門靜脈/下腔靜脈癌栓的放療

　　伴有靜脈癌栓的肝癌患者其預(yù)后很差，如未予治療，患者的中位生存期僅3~4個(gè)月?；仡櫺员容^肝癌伴門靜脈和（或）下腔靜脈癌栓，接受放療與同期不接受放療的效果，均支持放射治療可以延長患者的生存期。

　　肝細(xì)胞肝癌窄切緣術(shù)后的輔助放療

　　中央型肝癌是指與門靜脈分叉部、三支主肝靜脈、下腔靜脈匯合部和肝后下腔靜脈主干距離1cm的肝癌。

　　對于大部分中央型肝癌（位于肝臟IV、V和Ⅷ段）和一少部分外周型肝癌（位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、VI和Ⅶ段），腫瘤鄰近或累及肝門部血管主干，即使手術(shù)切除腫瘤，也難以滿足安全界>1cm要求，甚至部分患者手術(shù)切緣為陽性，從而影響療效。

　　針對這類患者，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院首次報(bào)道了肝細(xì)胞肝癌窄切緣術(shù)后輔助放療的結(jié)果，窄切緣手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療組在總生存和無病生存上均取得和寬切緣組相近的療效，且優(yōu)于單純窄切緣手術(shù)組，充分顯示術(shù)后輔助放療彌補(bǔ)了窄切緣手術(shù)的不足，而且未帶來嚴(yán)重的治療毒副作用，此結(jié)果有待設(shè)計(jì)良好的前瞻研究進(jìn)一步證實(shí)。

　　肝外轉(zhuǎn)移灶的放療

　　肝癌肝外轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等。這些情況需進(jìn)行包括放療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療。回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與不接受放療者相比，接受外照射放療的患者，中位生存期延長6.1個(gè)月。

　　對肝癌出現(xiàn)腎上腺、骨或軟組織轉(zhuǎn)移的患者，接受外照射放療可使轉(zhuǎn)移灶縮小、癥狀緩解，對肺或腦轉(zhuǎn)移的肝癌患者也有效果。

　　肝癌是常見病、多發(fā)病，放療方法簡單易行，立體定向放療僅需一周就可以達(dá)到根治，放療費(fèi)用適中，合理的放療劑量和放射野，患者毒副作用較輕，肝癌放療可謂多快好省，應(yīng)充分考慮放射治療可能帶來的好處，并鼓勵(lì)進(jìn)行高級別的臨床研究。

　　療效評價(jià)

　　影像學(xué)的變化

　　腫瘤：放射治療過程中和放療結(jié)束時(shí)，腫瘤大小保持穩(wěn)定，未能觀察出縮小，對介入治療后，碘油沉積，腫瘤存活體積更加難定。放療結(jié)束后6周，方有影像學(xué)上的縮小。

　　肝臟：放射治療后早期，CT和MRIT1表現(xiàn)為低密度變化（平掃、動(dòng)脈相、靜脈相），病理表現(xiàn)為肝血竇內(nèi)血流變慢，紅細(xì)胞淤積在肝血竇內(nèi)，加之水腫、脂肪浸潤，即使平掃也呈低密度變化。

　　化驗(yàn)室檢查

　　放療前后必須完成血常規(guī)、血生化、出凝血酶原時(shí)間，作為判斷肝臟功能的指標(biāo)。腫瘤標(biāo)志物（AFP、CA199、CEA）作為鑒別肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌的指標(biāo)和評判治療效果。

　　放療前查肝炎病毒指標(biāo)，對中國人而言，HBV-DNA很重要，如果有病毒復(fù)制，則治療前后需要結(jié)合抗病毒治療。

　　指南推薦

　　美國NCCN肝癌診治指南自2013年就推薦：肝癌患者無論腫瘤位于何處，都適合外照射放療。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)等級（見表），引用證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度相結(jié)合，證據(jù)質(zhì)量根據(jù)可信度從高到低分為A、B、C，推薦強(qiáng)度從強(qiáng)到弱分為1和2。

　　推薦強(qiáng)度主要考慮患者對治療效果的關(guān)注程度、治療方法的利弊和簡便程度、治療價(jià)格和資源獲取。

　　1.小肝癌不宜手術(shù)切除者，立體定向放射治療與射頻消融一樣，作為肝癌的替代治療手段。循證級別2級或B1。

　　2.對局限于肝內(nèi)病灶患者，接受介入栓塞者，有腫瘤殘存，外照射放療可以補(bǔ)充介入治療的不足，鞏固療效，延長患者生存期。循證級別2級或B1。

　　3.伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓者，應(yīng)該考慮外照射放療。循證級別2級或B1。

　　4.肝癌肝外轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)、骨、腎上腺、肺、腦轉(zhuǎn)移等），轉(zhuǎn)移灶浸潤、壓迫導(dǎo)致的癥狀如疼痛、黃疸、咳嗽等，外照射放療可以有效緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。循證級別2級或B1。