泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病。中國(guó)成年人尿石癥的患病率為6.5%，而且復(fù)發(fā)率高，5年復(fù)發(fā)率可達(dá)50%，嚴(yán)重地威脅著病人的健康。近些年來，治療尿石癥的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展較快，特別是軟性輸尿管鏡術(shù)近幾年在我國(guó)得到廣泛應(yīng)用。由于軟性輸尿管鏡術(shù)操作復(fù)雜、手法精細(xì)、學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，加之軟鏡價(jià)格昂貴，操作不當(dāng)極易損壞鏡體。因此，在臨床上較易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。有關(guān)軟性輸尿管鏡術(shù)的適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備與患者的評(píng)估、手術(shù)操作的技巧和注意事項(xiàng)、術(shù)后療效的評(píng)定與隨訪、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理方面，國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范。

　　為普及軟性輸尿管鏡技術(shù)，規(guī)范臨床操作，提高我國(guó)軟性輸尿管鏡技術(shù)整體水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)和中國(guó)泌尿系結(jié)石聯(lián)盟專家組充分討論，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及此領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題，編制此共識(shí)。

　　一、軟性輸尿管鏡術(shù)的適應(yīng)證

　　其適應(yīng)證包括診斷和治療兩個(gè)方面：

　　1．軟鏡鈥激光碎石術(shù)

　　軟鏡下鈥激光碎石術(shù)用于治療≤2cm的腎結(jié)石，也可用于輸尿管上段結(jié)石的治療，對(duì)PCN術(shù)后殘余結(jié)石可采用軟鏡鈥激光碎石術(shù)，軟鏡可聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石。對(duì)于腎結(jié)石直徑>2cm的病例，軟鏡鈥激光碎石術(shù)可作為一種替代治療，推薦分期手術(shù)。對(duì)于雙腎<1.5cm結(jié)石，同期雙側(cè)行軟鏡手術(shù)是安全的，且并發(fā)癥少。

　　2．上尿路來源血尿的鏡檢及治療

　　診斷性軟鏡鏡檢術(shù)的適應(yīng)證包括：①不明原因的上尿路來源血尿；②影像學(xué)上的充盈缺損；③尿道膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)上尿路血尿同時(shí)尿細(xì)胞學(xué)檢查異常；④不明原因的輸尿管或漏斗部狹窄。診斷性軟鏡鏡檢可觀察到上尿路有無腫瘤及腫瘤形態(tài)、大小、部位，并能夠直接活檢。檢查時(shí)可通過窄帶成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)普通白光無法分辨的腫瘤病灶，降低術(shù)中漏診率。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的上尿路尿路上皮癌如單發(fā)、表淺、<1.0cm的腫瘤可行軟鏡下鈥激光腫瘤融蝕術(shù)。

　　3．軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療腎盂旁囊腫

　　軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療腎盂旁囊腫的適應(yīng)證①有明確臨床癥狀，對(duì)集合系統(tǒng)形成壓迫，形成局限性腎積水；②鄰近集合系統(tǒng)(與腎盂、漏斗部或腎盞壁鄰近)；③囊腫位置位于腎竇內(nèi)或呈內(nèi)生性生長(zhǎng)，其他手術(shù)方式不易接近。禁忌證為術(shù)前不能排除惡變的腎囊腫以及腎囊腫合并出血。

　　4．軟鏡在輸尿管狹窄治療中的應(yīng)用

　　利用軟鏡置入導(dǎo)絲或者用鈥激光對(duì)狹窄部位做初步切開便于插入氣囊導(dǎo)管行氣囊擴(kuò)張，狹窄長(zhǎng)度≤0.5cm療效更好。也有采用經(jīng)皮腎通道軟鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療復(fù)雜輸尿管下段狹窄的報(bào)道。

　　5．軟鏡鈥激光碎石術(shù)在特殊病例中的應(yīng)用

　　特殊病例包括①腎盞憩室結(jié)石、馬蹄腎腎結(jié)石、異位腎合并結(jié)石、多囊腎合并結(jié)石、孤立腎較大的腎結(jié)石的治療；②尿流改道術(shù)后輸尿管結(jié)石的治療；③小兒上尿路結(jié)石的治療。

　　二、術(shù)前準(zhǔn)備與患者的評(píng)估

　　1．術(shù)前常規(guī)檢查

　　術(shù)前必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、尿細(xì)菌培養(yǎng)、降鈣素原、內(nèi)毒素等，影像學(xué)檢查包括泌尿系超聲、KUB和IVU、腹部非增強(qiáng)CT掃描(NCCT)等。

　　2．術(shù)前患者的評(píng)估

　　(1)尿路感染：結(jié)石并尿路感染者應(yīng)選擇敏感的抗生素治療，直到尿培養(yǎng)為陰性；即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染；尿培養(yǎng)陰性、尿常規(guī)中白細(xì)胞異常者，可進(jìn)行軟鏡鈥激光碎石術(shù)；術(shù)前感染發(fā)熱者應(yīng)將體溫降至正常2周后再手術(shù)。

　　(2)術(shù)前服用抗凝劑：建議術(shù)前停用抗凝藥，但也有文獻(xiàn)報(bào)道軟鏡術(shù)前不?？鼓幉粫?huì)增加術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

　　(3)結(jié)石CT值：當(dāng)結(jié)石CT值>1000HU時(shí)，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯延長(zhǎng)。但結(jié)石的CT值并不能作為影響清石率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

　　(4)患者的腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvicangle，IPA)：當(dāng)IPA>30°時(shí)，軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率為92.5%；當(dāng)IPA≤30°時(shí)，軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率為38.5%。因此術(shù)前與患者有效溝通，強(qiáng)調(diào)軟鏡碎石術(shù)后需配合藥物及體外物理振動(dòng)排石機(jī)排石。

　　3．術(shù)前雙J管置入

　　術(shù)前不預(yù)先留置雙J管，輸尿管通道鞘(ureteralaccesssheath，UAS)放置失敗率可達(dá)9.8%～22.0%。術(shù)前留置雙J管2周以上，能夠明顯減少并發(fā)癥、提高成功率。

　　三、手術(shù)操作的技巧和注意事項(xiàng)

　　1．麻醉與體位

　　全身麻醉或者硬膜外麻醉，全身麻醉可以控制呼吸，進(jìn)而控制腎臟的運(yùn)動(dòng)，可以提高手術(shù)效率和安全性。體位通常采用截石位，如采用雙鏡聯(lián)合則選擇相應(yīng)的體位。

　　2．膀胱和輸尿管鏡檢

　　軟性輸尿管鏡操作前均須行膀胱及輸尿管鏡檢查，了解膀胱內(nèi)有無病變、輸尿管開口噴尿情況以及輸尿管有無狹窄、嚴(yán)重扭曲、結(jié)石、新生物等情況。

　　3．置放導(dǎo)絲

　　一般置放工作導(dǎo)絲，不常規(guī)留置安全導(dǎo)絲。但在一些特殊情況推薦留置安全導(dǎo)絲，如解剖異常(盆腔異位腎、尿路狹窄等)、伴隨梗阻的輸尿管結(jié)石等。

　　4．放置UAS

　　建議常規(guī)放置UAS，但UAS置入有時(shí)可能會(huì)引起輸尿管或集合系統(tǒng)穿孔損傷等并發(fā)癥。輸尿管直徑纖細(xì)的患者，如結(jié)石體積較小或僅行軟鏡鏡檢，也可以裸鏡上鏡。UAS的放置有兩種方式：X線監(jiān)視下置鞘及徒手置鞘。UAS通常置于輸尿管上段或者腎盂輸尿管連接處。推薦在X線監(jiān)視下放置UAS。對(duì)輸尿管較窄無法置入U(xiǎn)AS者，應(yīng)留置輸尿管支架管2周以上被動(dòng)擴(kuò)張，或者行球囊主動(dòng)擴(kuò)張，再手術(shù)。

　　5．術(shù)中灌注

　　軟鏡術(shù)中常用灌注方法如下。①吊袋灌注：通過將灌注液懸掛1m以上高度，依靠液體重力灌注液體；②恒壓灌注泵灌注：調(diào)節(jié)恒壓灌注泵的流量和壓力，保持恒定的液體流量灌注；③手推注射器灌注：采用注射器連接延長(zhǎng)管進(jìn)行手工灌注。目前臨床上較多采用的是恒壓灌注泵灌注和手推注射器灌注，注意控制腎盂內(nèi)壓。

　　6．碎石方法及注意事項(xiàng)

　　碎石是手段，無石是目的。對(duì)于質(zhì)硬、體積較小的結(jié)石，推薦高能、低頻、短脈寬鈥激光碎石模式，使結(jié)石碎塊化，然后用套石籃取出結(jié)石；對(duì)于質(zhì)軟的結(jié)石，可以采用低能、高頻、長(zhǎng)脈寬的模式，盡量使結(jié)石粉末化。碎石時(shí)可采用頭低腳高截石位，對(duì)于下盞結(jié)石，可用套石籃移位后再行碎石，提高結(jié)石清除率。對(duì)于孤立腎和大體積結(jié)石的患者，推薦套石籃取出結(jié)石，必要時(shí)分次手術(shù)。

　　7．囊腫內(nèi)切開引流術(shù)

　　關(guān)鍵是術(shù)中囊腫的定位。部分囊腫鏡下呈現(xiàn)特殊的"淡藍(lán)色"改變，如鏡下無特殊發(fā)現(xiàn)，可以根據(jù)術(shù)前橫斷面CT圖像和術(shù)中超聲定位尋找囊腫。囊腫"開窗"面積應(yīng)盡可能大。術(shù)畢應(yīng)將雙J管一端置入囊內(nèi)。

　　8．軟性輸尿管鏡鏡檢術(shù)

　　對(duì)于需行軟鏡鏡檢的患者，應(yīng)注重"零干擾"技術(shù)。即輸尿管硬鏡直視下將導(dǎo)絲軟頭盤曲于腎盂，防止因置入導(dǎo)絲引發(fā)血尿?？刂芔AS置入的深度；若輸尿管直徑較細(xì)，無法置入U(xiǎn)AS，可以嘗試裸鏡上鏡鏡檢，以避免被動(dòng)擴(kuò)張后雙J管對(duì)腎盂壁的刺激，干擾診斷?？梢栽赬線監(jiān)視下檢查各個(gè)腎盞防止漏診。

　　四、術(shù)后療效的評(píng)定與隨訪

　　1．碎石術(shù)療效的評(píng)定與隨訪

　　推薦以直徑≤4mm結(jié)石為臨床無意義的殘留結(jié)石。影像學(xué)檢查方法以腹平片(KUB)為主，必要時(shí)行腹部非增強(qiáng)CT(NCCT)。推薦術(shù)后8～12周計(jì)算結(jié)石的清除率。

　　2.腎囊腫內(nèi)切開引流術(shù)療效評(píng)定與復(fù)查

　　軟鏡下腎盂旁囊腫內(nèi)切開引流術(shù)的所有患者術(shù)后應(yīng)積極隨訪，隨訪時(shí)間在術(shù)后1、6、12及24個(gè)月進(jìn)行，通過B超或CT平掃確定手術(shù)效果。

　　3．上尿路尿路上皮癌治療后療效評(píng)定與復(fù)查

　　軟鏡治療上尿路尿路上皮癌時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高(29%～68%)，需要嚴(yán)格的密切隨訪。EAU推薦的術(shù)后隨訪為術(shù)后3個(gè)月行膀胱鏡和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，隨后每年都需要行膀胱鏡、尿脫落細(xì)胞以及CT的嚴(yán)密復(fù)查。但也有專家提出，術(shù)后6～8周行二次軟鏡檢查，是評(píng)估第一次手術(shù)療效以及發(fā)現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)病灶的最佳方法。

　　五、相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

　　1．手術(shù)時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生

　　手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生概率增加。有研究認(rèn)為將灌注沖洗的時(shí)間控制在1h以內(nèi)可以顯著降低發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率。軟鏡碎石手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)(>90min)與結(jié)石體積(≥550mm3)、術(shù)前未使用支架管、結(jié)石CT值≥1000HU、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的欠缺(<50例)相關(guān)。建議軟鏡碎石術(shù)的手術(shù)時(shí)間控制在<90min。

　　2．術(shù)后感染

　　術(shù)后感染是軟性輸尿管鏡最常見的并發(fā)癥。

　　預(yù)防措施如下：①圍手術(shù)期尿路感染的治療是預(yù)防的關(guān)鍵，術(shù)前抗生素的使用對(duì)降低術(shù)后尿路感染至關(guān)重要；②對(duì)于結(jié)石感染合并明顯梗阻的患者，可先置入輸尿管支架管或者腎造瘺管引流，待感染控制后再二期手術(shù)治療結(jié)石，術(shù)后再給予足量的敏感抗生素；③術(shù)中應(yīng)遵循"見膿就停"的原則，即發(fā)現(xiàn)膿性絮狀物應(yīng)立即停止手術(shù)，同時(shí)置內(nèi)支架管引流；④術(shù)中使用大口徑軟鏡輸送鞘，有助于降低腎盂內(nèi)壓力；⑤術(shù)中灌注的原則：在維持視野清晰的前提下，盡量保持低壓，低流量灌注；⑥有些患者，即便術(shù)前尿培養(yǎng)無菌或術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性抗生素應(yīng)用，術(shù)后仍有可能發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，因此術(shù)中行結(jié)石碎塊細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，對(duì)于術(shù)后選擇敏感抗生素，進(jìn)行有效抗感染治療非常重要；⑦控制手術(shù)時(shí)間，對(duì)于負(fù)荷大的大結(jié)石或鳥糞石，應(yīng)采取分期手術(shù)以縮短手術(shù)時(shí)間，降低感染發(fā)生率。建議手術(shù)時(shí)間<90min；⑧保持術(shù)后尿路引流通暢。

　　3．輸尿管損傷

　　主要為UAS所致的輸尿管損傷，發(fā)生率最高可達(dá)46.5%。分為5級(jí)：黏膜出血點(diǎn)(0級(jí))，黏膜損傷(1級(jí))，肌層損傷但外膜尚存(2級(jí))，穿孔(3級(jí))，撕脫(4級(jí))。其中0級(jí)和1級(jí)為輕度損傷，超過2級(jí)為嚴(yán)重?fù)p傷。輸尿管肌層損傷的發(fā)生率為13.3%，軟鏡術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率僅1.4%[40]。一旦出現(xiàn)輸尿管損傷，術(shù)后應(yīng)及時(shí)留置雙J管。輸尿管損傷的程度不同，雙J管留置的時(shí)間不同。0級(jí)和1級(jí)的輸尿管損傷，術(shù)后雙J管應(yīng)留置1～2周；超過2級(jí)的輸尿管損傷，術(shù)后雙J管應(yīng)留置3～6周。

　　4．軟鏡術(shù)中出血

　　軟性輸尿管鏡手術(shù)可能因各種原因損傷集合系統(tǒng)黏膜，導(dǎo)致出血。一旦出現(xiàn)這種情況，可退出軟鏡，將UAS內(nèi)芯放入鞘內(nèi)，觀察5～10min，讓腎盂內(nèi)的出血形成血凝塊，壓迫出血點(diǎn)，一旦出血停止，可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)；若視野仍不清晰，則應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，留置雙J管二期手術(shù)，避免因視野問題引起更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。