在首都危急重癥醫(yī)學(xué)高峰論壇上，來自北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、博士許俊堂教授就心臟標(biāo)志物的應(yīng)用進(jìn)行了介紹。

　　心血管事件鏈，是從危險因素開始，造成心臟血管的損害，然后導(dǎo)致心臟疾病，進(jìn)而導(dǎo)致事件，再造成器官功能的衰竭，以至于出現(xiàn)終末的器官衰竭的一個過程。那么心梗標(biāo)志物的作用除了用于診斷，它還是用于危險分層、預(yù)后判斷、治療效果的評價的一個重要的手段。

　　心肌梗死與肌鈣蛋白

　　冠心病分為兩大類，一類是穩(wěn)定型的冠心病，另一類是ACS；ACS又包括心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛。最新的ACS分型，是根據(jù)心電圖，ST段不抬高的，測肌鈣蛋白，如果肌鈣蛋白高，它就是NSTEMI，肌鈣蛋白不高的則是不穩(wěn)定心絞痛。肌鈣蛋白的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是≥正常參考范圍的第99百分位。

　　心肌梗死和心肌壞死不是一個概念。任何導(dǎo)致了心肌結(jié)構(gòu)的毀損就是心肌壞死。心肌壞死的標(biāo)志是肌鈣蛋白升高，所以說肌鈣蛋白是心肌壞死的標(biāo)志物，而不是心肌梗死的標(biāo)志物。心肌梗死的定義：肌鈣蛋白至少有一次升高，然后同時明確存在心肌缺血壞死的證據(jù)，這兩條加在一起，才是心肌梗死。

　　在非ST段抬高的ACS只有肌鈣蛋白有明顯的升高，和癥狀情況差別非常大。而CK-MB和肌紅蛋白，對于非ST段抬高的ACS來講，既不敏感又不特異。不能用于非ST段抬高ACS病人的診斷或者是危險分層。而肌鈣蛋白在非ST段抬高的ACS中，它是一個診斷的標(biāo)準(zhǔn)，是危險分層的主要的因素、治療決策的依據(jù)、預(yù)后判斷的一個主要標(biāo)準(zhǔn)。

　　在急診有很大的患者流量，對胸痛、呼吸困難的篩查很重要的一個指標(biāo)就是肌鈣蛋白。肌鈣蛋白的應(yīng)用，除了ACS以外，要評價是否存在心臟的損傷、心臟是否受到了影響，其中第一個指標(biāo)就是肌鈣蛋白。另外，對于一些嚴(yán)重的疾病，對這些疾病的危險程度進(jìn)行判斷、對預(yù)后進(jìn)行評價的時候，第一個生物標(biāo)志物也是肌鈣蛋白。

　　在急診室以及ICU、CCU中，隨著肌鈣蛋白的升高，死亡率也越來越多。之前講到膿毒血癥（Sepsis）和一些嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，有50%-80%的膿毒血癥或敗血癥的病人會出現(xiàn)肌鈣蛋白的升高，而且肌鈣蛋白的升高和疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)系。因為在膿毒血癥、敗血癥的時候，局部或者循環(huán)的一些介質(zhì)（細(xì)胞介素、細(xì)胞因子等）有心肌細(xì)胞毒性作用；也可能是細(xì)菌的內(nèi)毒素造成的心肌損傷；并且在膿毒血癥、敗血癥的時候微循環(huán)出現(xiàn)了問題，微循環(huán)出現(xiàn)問題是休克的標(biāo)志之一。

　　急性肺栓塞的時候主要是壓力負(fù)荷增加，導(dǎo)致了心肌損傷和肌鈣蛋白升高。肺栓塞的時候也可能出現(xiàn)右心室的缺血，導(dǎo)致類似于心肌梗死的情況，導(dǎo)致肌鈣蛋白升高。

　　許教授還總結(jié)了腎功能不全時肌鈣蛋白升高的原因：發(fā)生ACS、心功能不全或者心衰、高血壓、容量負(fù)荷過重、腎臟排泄下降、藥物毒物感染累及心肌等。

　　高敏肌鈣蛋白是正常人都可以測到數(shù)值。更加精準(zhǔn)，且敏感性提高，因而變成了早期標(biāo)志物。我們以往說肌紅蛋白對ST段抬高的心肌梗死是早期標(biāo)志物?，F(xiàn)在高敏肌鈣蛋白也是一個早期的標(biāo)志物。

　　目前床旁肌鈣蛋白檢測存在最大的問題不是特異性的下降，而是敏感性的下降。這樣一來，在臨床上出現(xiàn)的最大問題是漏診。

　　心衰和BNP

　　心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由任何心臟結(jié)構(gòu)和功能疾病導(dǎo)致的，損害了心室的充盈和射血能力)。到了2016年歐洲的指南對于心衰的定義更加明確了很重要一點：有典型的心衰的癥狀，這種癥狀既可能是淤血的也可能是缺血的。需要強(qiáng)調(diào)的很重要的一點：心衰是癥狀，沒有癥狀只能說是心功能不全。

　　收縮性心衰的特點是“前面旱后面淹”，另外會出現(xiàn)一些神經(jīng)內(nèi)分泌的激活和代償；舒張性心衰我個人把它分為四種情況：

　　心衰是病人的主訴加醫(yī)生的判斷得到的，所以說心衰=心功能不全+癥狀。射血分?jǐn)?shù)可以下降但不一定有心衰，但是只要有心衰一定有心功能不全加癥狀。

　　心衰的診斷非常的困難。因為心衰是一個主觀的癥狀，所以說心衰的診斷存在這樣的問題：第一，誤診；第二，漏診；第三，診斷延遲。

　　BNP是在心衰這個階段產(chǎn)生的，壓力或是容量負(fù)荷的增加、缺血、心臟肥厚以及外界的各種理化應(yīng)激作用等，都可以使得BNP增加，BNP的增加不單是所謂的心臟牽拉，張力改變、應(yīng)力改變、應(yīng)激都會導(dǎo)致BNP的升高。

　　急診的應(yīng)用主要是協(xié)助診斷的一個指標(biāo)。遇到胸痛呼吸困難患者時，查BNP可以評價心臟的功能情況，如果BNP不高可以排除心衰。慢性心衰時BNP幾乎不能幫助診斷，但是可以幫助排除診斷。它有治療管理、危險分層、療效評價及預(yù)后判斷的作用。在ACS中的角色也一樣。

　　另外，有關(guān)界值的問題常常令大家困擾，BNP是一個客觀的指標(biāo)，心衰是主觀的癥狀。許教授認(rèn)為：1、任何界值都不足以診斷心衰。2、不應(yīng)該定診斷界值，也不可能有合適的診斷界值。

　　血栓形成和D二聚體的問題

　　D二聚體是交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，這項指標(biāo)在血液中半衰期是4-6小時?？梢詼y定一周。如果沒有新的話。D二聚體是一個特異的纖維蛋白降解產(chǎn)物的標(biāo)志物。D二聚體升高除了血栓性疾病以外，還有其他原因可以引起，如：近期大手術(shù)、出血、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、膿毒血癥、炎癥以及重癥住院病人等。很多出血疾病也會引起D二聚體高，因為只要有出血就有血栓，只要有血栓，也意味著可能會出血。血栓和出血互為促發(fā)因素。

　　D二聚體是纖維蛋白血栓形成的特異指標(biāo)，具有非常高的生物學(xué)特異性，D二聚體不存在假陽性，只是提不提示血栓的問題。假陰性可能是有的，也就是說有血栓而沒出現(xiàn)DD高，有可能出現(xiàn)比較晚、用藥、血栓負(fù)荷小、檢測系統(tǒng)出了問題等。

　　D二聚體除了應(yīng)用與血栓疾病的診斷以外，還用于重癥患者的監(jiān)測和預(yù)后判斷。比如：肺栓塞病人服用華法林，在停藥之前要測D的具體，如果高就不可以停藥。并且停藥之后一個月要復(fù)查，如果又升高意味著復(fù)發(fā)的風(fēng)險，意味著要繼續(xù)用藥。所以說DD用于指導(dǎo)用藥非常重要。對于肺栓塞的診斷，如果臨床高危，D二聚體甚至可以不做，直接做CTPA、直接做造影都可以；中低?；颊呖梢韵葴yD二聚體，如果不高可以排除。

　　D二聚體對于主動脈夾層的敏感性是100%。也就是說只要有主動脈夾層的病人D二聚體一定升高，反之不然。這樣一來，就有非常高的陰性預(yù)測值，如果D二聚體不高就可以排除主動脈夾層。ESC對于D二聚體用于主動脈夾層的推薦級別是ⅡA級。

　　任何重癥都可以導(dǎo)致D二聚體升高。它與疾病的嚴(yán)重程度是一致的?？梢院Y查DIC，這種病人往往靜脈血栓栓塞的合并情況也比較多見。

　　聯(lián)合應(yīng)用

　　許教授在很早的時候就在國際范圍內(nèi)首次提出，肌鈣蛋白、BNP與D二聚體的聯(lián)合應(yīng)用，肌鈣蛋白是心肌結(jié)構(gòu)毀損的標(biāo)志物，既敏感又特異；BNP是心臟功能的標(biāo)志物，具有非常高的敏感性和非常高的陰性預(yù)測值；D二聚體能夠反應(yīng)胸痛和呼吸困難的病人是否為血栓引起的，也就是說能反應(yīng)這些疾病的病因?qū)W病原學(xué)。所以說這三個指標(biāo)加在一起，在生物標(biāo)志物方面就非常的完整。

　　急診三項，用于呼吸困難和胸痛主訴的病人，對他們進(jìn)行評價；在ICU，是重癥病人危重程度評價的一個非常重要的指標(biāo)。無論是血液動力學(xué)異?；蛘咝乃ジ腥緭p傷創(chuàng)傷的程度包括合并癥合并疾病的情況。包括合并ACS、有血栓、各個靶器官功能損害的綜合的反應(yīng)。從不同的病例生理方面反應(yīng)整體的一個變化。