隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝臟良性占位性病變（benignoccupationoftheliver，BOL）的檢出率不斷提高，但在其診斷與治療方面卻尚無規(guī)范可循。2014年美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)及2016年歐洲肝病協(xié)會(huì)相繼發(fā)表了肝臟局部病變的診斷與治療指南。國內(nèi)目前尚無針對(duì)BOL的診斷與治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)。為了規(guī)范BOL的診斷與治療，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肝臟外科醫(yī)師委員會(huì)和中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)共同起草制訂了《肝臟良性占位性病變的診斷與治療專家共識(shí)（2016版）》（以下簡稱共識(shí)），以期為診斷與治療BOL起到規(guī)范與指導(dǎo)作用。

　　本共識(shí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別與推薦強(qiáng)度見表1。由于有關(guān)BOL診斷與治療的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，絕大多數(shù)為回顧性文獻(xiàn)，但一些診斷及治療方法已在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，因此，推薦級(jí)別相應(yīng)較高。

　　BOL的診斷要點(diǎn)

　　BOL的診斷應(yīng)重視肝病背景和流行病學(xué)背景。我國＞80%的原發(fā)性肝癌合并肝炎或肝硬化病史，而除肝臟不典型增生結(jié)節(jié)以外的BOL極少合并肝硬化。腹部超聲檢查通常用于BOL篩查和隨訪。多排螺旋CT（multi–detectorscomputertomography，MDCT）或MRI平掃加增強(qiáng)掃描則用于確診BOL，且兩者可為互補(bǔ)。MRI檢查鑒別肝硬化增生、不典型增生結(jié)節(jié)及小肝癌方面更具優(yōu)勢(shì)，尤其是新型對(duì)比劑釓塞酸二鈉的應(yīng)用可明顯提高小肝癌的診斷準(zhǔn)確性。PET/CT檢查鑒別診斷良惡性肝臟腫瘤有一定價(jià)值，可選擇性應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)大多數(shù)BOL診斷無幫助，但肝包蟲病血清學(xué)試驗(yàn)對(duì)診斷有決定性意義，AFP、CA19-9、CEA等腫瘤標(biāo)志物有助于良惡性占位性病變的鑒別診斷。當(dāng)臨床治療決策必要而影像學(xué)檢查無法確診時(shí)，可行肝穿刺活組織病理學(xué)檢查以明確診斷。對(duì)于特定類型的BOL，肝穿刺活組織還可行免疫組織化學(xué)染色檢測以獲取組織學(xué)分型并指導(dǎo)治療。

　　BOL的鑒別診斷

　　BOL的診斷須建立在排除肝臟惡性腫瘤基礎(chǔ)上。因此，診斷BOL的過程也是與惡性腫瘤相鑒別的過程。實(shí)性BOL需與原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膽管細(xì)胞癌等鑒別；囊性BOL需與肝臟膽管囊腺癌（BCAC）等相鑒別。腫瘤影像學(xué)特征，生長速度，肝炎及肝硬化病史，AFP、CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物是鑒別診斷的主要依據(jù)。

　　BOL的處理原則

　　BOL的治療應(yīng)根據(jù)有無明顯癥狀和是否有惡變傾向等因素進(jìn)行選擇。具備惡變傾向的BOL如肝腺瘤、BCA、肝膽管乳頭狀瘤、HAML、肝臟不典型增生結(jié)節(jié)等應(yīng)擇期手術(shù)切除；無癌變傾向的BOL應(yīng)嚴(yán)格掌控手術(shù)適應(yīng)證，只有合并明顯影響生命質(zhì)量的癥狀或腫瘤生長速度快而難以排除惡性腫瘤者，才選擇手術(shù)切除。BOL的治療方法是手術(shù)切除，綜合考慮病變的性質(zhì)和微創(chuàng)技術(shù)的可控性可選擇腹腔鏡手術(shù)。對(duì)不需治療的BOL應(yīng)每年復(fù)查1次腹部超聲檢查觀察腫瘤的變化。

　　推薦1：BOL的診斷必須結(jié)合病史，影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，并在排除肝臟惡性腫瘤的基礎(chǔ)上作出診斷（證據(jù)級(jí)別Ⅰ，推薦等級(jí)強(qiáng)）。

　　推薦2：有惡變傾向的BOL應(yīng)擇期手術(shù)；無惡變傾向者但存在明顯影響生命質(zhì)量的癥狀或腫瘤生長速度快而難以排除惡性腫瘤者，選擇手術(shù)切除（證據(jù)級(jí)別Ⅰ，推薦等級(jí)強(qiáng)）。

　　推薦3：手術(shù)切除是治療BOL的主要方法，微創(chuàng)治療技術(shù)可行者可選擇腹腔鏡手術(shù)（證據(jù)級(jí)別Ⅱ，推薦等級(jí)弱）。

　　各種BOL的診斷與治療要點(diǎn)

　　肝海綿狀血管瘤

　　推薦4：手術(shù)指征：①巨大血管瘤產(chǎn)生明顯壓迫癥狀。②血管瘤生長速度快不能排除血管平滑肌脂肪瘤或血管內(nèi)皮瘤者。

　　推薦5：手術(shù)方法：腫瘤切除或荷瘤肝葉切除術(shù)。

　　肝血管平滑肌脂肪瘤(HAML)

　　推薦6：HAML的確診必須依據(jù)影像學(xué)特征并結(jié)合肝炎、肝硬化史以及腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行綜合分析（證據(jù)級(jí)別Ⅰ，推薦等級(jí)強(qiáng)）。

　　推薦7：對(duì)診斷不明者可行肝穿刺活組織病理學(xué)檢查（證據(jù)級(jí)別Ⅱ，推薦等級(jí)強(qiáng)）。

　　推薦8：診斷明確的HAML應(yīng)擇期手術(shù)治療（證據(jù)級(jí)別Ⅰ，推薦等級(jí)強(qiáng)）。

　　肝腺瘤

　　推薦9：影像學(xué)不能確診肝腺瘤者，建議行肝穿刺活組織病理學(xué)檢查（證據(jù)級(jí)別Ⅱ，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）。

　　推薦10：具有癌變高危人群特征的肝腺瘤應(yīng)考慮手術(shù)切除或其替代方法進(jìn)行治療。肝腺瘤的治療以外科手術(shù)切除為主，手術(shù)方式可選擇腫瘤切除或含腫瘤肝葉切除。直徑＜5cm的肝腺瘤可每6個(gè)月復(fù)查腹部超聲，并停用性激素類藥物（證據(jù)級(jí)別Ⅱ，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）。

　　推薦11：無法手術(shù)切除的巨大肝腺瘤可行TAE治療，防止腫瘤破裂出血（證據(jù)級(jí)別Ⅱ，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）。

　　肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focalnodularhyperplasia，F(xiàn)NH）

　　推薦12：MDCT或MRI檢查顯示特征性影像學(xué)特征，特別是肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)MRI是確診FNH的重要依據(jù)，在診斷不明確時(shí)考慮行肝穿刺活組織病理學(xué)檢查（證據(jù)級(jí)別Ⅰ，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）。

　　推薦13：病灶生長速度快，有壓迫癥狀，或不能排除惡性腫瘤者，應(yīng)考慮手術(shù)切除（證據(jù)級(jí)別Ⅱ，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）。

　　肝孤立性壞死結(jié)節(jié)（solitarynecroticnouleoftheliverSNNL）

　　推薦14：SNNL無明顯臨床癥狀，影像學(xué)上呈低血流灌注表現(xiàn)，可結(jié)合多種影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。必要時(shí)行肝穿刺活組織病理學(xué)檢查（證據(jù)級(jí)別Ⅱ，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）。

　　推薦15：SNNL應(yīng)在明確診斷的情況下定期隨訪觀察（證據(jù)級(jí)別Ⅱ，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）。

　　先天性肝囊腫

　　推薦16：對(duì)于有明顯癥狀的單純性肝囊腫可考慮外科治療，首選治療方法為腹腔鏡囊壁部分切除引流術(shù)（證據(jù)級(jí)別Ⅰ，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）。

　　推薦17：肝囊腫穿刺抽液聯(lián)合無水乙醇僅限于癥狀明顯而又不能耐受手術(shù)者，應(yīng)慎重采用（證據(jù)級(jí)別Ⅲ，推薦強(qiáng)度弱）。

　　推薦18：合并門靜脈高壓癥或肝功能損害的多囊肝患者可行肝移植（證據(jù)級(jí)別Ⅱ，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）。

　　肝臟膽管囊腺腫瘤（biliarycystictumors，BCTs）

　　可根據(jù)病理性質(zhì)將其分為、肝臟膽管細(xì)胞囊腺瘤（biliarycystadenoma，BCA）和肝臟膽管囊腺癌（BCAC）。

　　推薦19：MDCT和MRI平掃及增強(qiáng)掃描，以及MRCP檢查是診斷和鑒別診斷BCTs的主要手段，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室CA19-9檢查可提高診斷準(zhǔn)確率（證據(jù)級(jí)別Ⅱ，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）。

　　推薦20：對(duì)術(shù)中懷疑BCTs者，可作快速冷凍切片病理學(xué)檢查（證據(jù)級(jí)別Ⅰ，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）。

　　推薦21：對(duì)于BCA需整塊切除腫瘤；對(duì)于BCAC需整塊切除腫瘤及腫瘤周圍肝組織或荷瘤肝葉。

　　其他良性肝占位性病變

　　除以上介紹的常見BOL外，還有許多少見的BOL，包括肝臟炎性肌纖維細(xì)胞瘤、肝間葉錯(cuò)構(gòu)瘤、肝畸胎瘤、肝細(xì)胞異性增生結(jié)節(jié)及肝膽管乳頭狀瘤等，這些BOL均無典型的臨床表現(xiàn)，MDCT、MRI等影像學(xué)檢查表現(xiàn)各異，少有特征性表現(xiàn)，多依靠病理學(xué)檢查才能確診。對(duì)有惡變傾向的BOL如肝細(xì)胞異型增生結(jié)節(jié)，肝膽管乳頭狀瘤等則應(yīng)擇期手術(shù)治療。