社區(qū)獲得性肺炎的診斷看似簡單的，但實際上經(jīng)常誤診，更多的是其他疾病誤診為肺炎，所以社區(qū)獲得性肺炎的診斷應該是不簡單的。

　　我們先來看看前后兩版社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指南如何描述診斷的。

　　前后兩版診斷標準大同小異，但其診斷標準藏龍臥虎：我們往往忽視了第3條的排除標準（2016版）。因為指南列舉的需要排除的疾病都有可能滿足上述肺炎標準，而且這些疾病也有可能同時并發(fā)肺炎，那么診斷就更容易混淆。

　　縱觀呼吸內(nèi)科疾病譜，很多疾病的診斷都是需要排除其他疾病的，比如支氣管哮喘（診斷標準中有一條：排除其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽），慢性阻塞性肺疾病（診斷標準中提醒我們要記得排除可引起類似癥狀和肺功能改變的其他疾病，綜合分析確定）等。正因為有這些“排除標準”在，一不小心，就容易誤診。

　　1肺炎與肺結(jié)核

　　從肺炎的定義而言，肺結(jié)核也算是一種“肺炎”，但其與經(jīng)典的細菌性肺炎在病原學上截然不同，所以一般我們所指的肺炎不包括肺結(jié)核。正常情況下兩者不容易發(fā)生誤診，但由于肺結(jié)核可有不典型的臨床表現(xiàn)、病變部位及實驗室檢查等，所以臨床誤診屢有發(fā)生。肺結(jié)核誤診為普通肺炎，大多是在按照普通肺炎給予抗感染治療效果不佳時才考慮到肺結(jié)核可能。相對來說較少是肺炎誤診為肺結(jié)核，畢竟肺炎更為常見，所以當我們遇到一個發(fā)熱、咳嗽、咳痰的患者時，首先想到的自然是普通肺炎，但通過上述指南的診斷標準所示，在我們診斷普通肺炎時，一定不要陷入流水線般思維，多找找有無其他可能性，尤其是初始治療效果不佳時。

　　2肺癌與肺炎

　　鑒別普通肺炎與肺癌是臨床中經(jīng)常遇到的問題，尤其是當患者年紀較大時。肺癌多無急性感染中毒癥狀（普通肺炎則多見），有時痰中帶血絲（肺炎也會有血絲痰，不要見到血絲痰就一驚一乍，但也不能視而不見）。對于初始診斷為普通肺炎，經(jīng)抗生素治療后肺部炎癥不見消散或消散后于同一部位再次出現(xiàn)肺炎的患者，應高度警惕肺癌可能。對有吸煙史及年齡大的患者，必要時做CT、MRI、纖支鏡及痰液脫落細胞等檢查，以免誤診。

　　3肺栓塞與肺炎的瓜葛

　　71歲老年男性，因“咳嗽、咳痰伴畏寒、發(fā)熱2天”入院，血常規(guī)提示W(wǎng)BC/N明顯升高，降鈣素原5.0μg/L，一般來說這診斷肺部感染沒問題，而且入院時胸部CT提示右肺中葉大片磨玻璃影，這更加篤定了首診醫(yī)生認為是普通肺炎的信念，給予抗感染治療10天后臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，尚算順利。復查感染指標顯著下降，但復查胸部CT病灶較前進展，納悶。2天后患者咯鮮紅色血，量約20ml，血氣提示低氧血癥。普通肺炎似乎難以解釋上述病情變化。而病原學和細胞學檢查未發(fā)現(xiàn)任何結(jié)核和腫瘤證據(jù)，遂行CTPA檢查，顯示右肺動脈栓塞。

　　已經(jīng)不是第一次有人強調(diào)“肺栓塞并非少見病，更非罕見病”了，我們見得少，是因為我們想得少。這個患者首診考慮普通肺炎是人之常情，但當臨床出現(xiàn)不能用已有診斷解釋的情況時，一定要及時轉(zhuǎn)換思路，完善相關檢查，做好病情溝通工作。

　　4肺血管炎誤診為肺炎

　　73歲男性，因“咳嗽、咳痰、氣促伴發(fā)熱1月，加重2天”入院，胸片提示右上肺結(jié)節(jié)影，胸部CT提示右中下肺葉多發(fā)肺氣囊腫并感染，最高體溫39.6°C，血常規(guī)提示W(wǎng)BC/N明顯升高，降鈣素原0.7μg/L，尿蛋白陽性，血肌酐260μmol/L。入院考慮肺炎，先后給予頭孢他啶+環(huán)丙沙星、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南等抗感染治療，效果欠佳。后查MPO-ANCA陽性，腎穿刺活檢可見多個腎小球毛細血管袢纖維素樣壞死伴新月體形成，腎小管灶性萎縮，間質(zhì)可見廣泛中性粒細胞浸潤。最終診斷為“顯微鏡下多血管炎（MPA）”，給予甲強龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療后病情明顯緩解。

　　肺血管炎相對少見，容易誤診。提這個病例的目的不是要跟大家學習MPA這個疾病，而是說當普通肺炎治療效果不佳時，我們不光要考慮肺結(jié)核、肺癌、肺栓塞等常見疾病，還要考慮肺血管炎這類疾病。

　　不管我們?nèi)绾螌W習肺炎的點點滴滴，臨床誤診始終會存在，因為疾病是千變?nèi)f化的，關鍵是當覺得不妥時，不要一條路走到黑，記住社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準是有排除標準的。