眾所周知，高血壓是缺血性腦卒中和腦出血的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。不過(guò)，血壓水平和缺血性腦卒中后發(fā)生腦出血的關(guān)系仍然還存在疑點(diǎn)。近期有學(xué)者針對(duì)這一問(wèn)題展開(kāi)研究，結(jié)果顯示血壓確實(shí)與腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但血壓和腦出血之間的關(guān)系和缺血性腦卒中的亞型并無(wú)關(guān)系。

　　有研究表明，在缺血性腦卒中的患者中，近70%的患者有高血壓病史。140/90mmHg這一降壓目標(biāo)推行已久，此外目前的指南還推薦，對(duì)于既往有腔隙性腦梗死的患者，血壓降至130mmHg為宜；同時(shí)，嚴(yán)格的血壓控制對(duì)于預(yù)防腦出血而言也有好處。而一些觀察性研究則提出，對(duì)于缺血性腦卒中患者而言，過(guò)低的血壓也會(huì)造成傷害。

　　缺血性腦卒中患者的血壓控制問(wèn)題目前仍然有一定爭(zhēng)議，并且控制血壓究竟可以在何種程度上降低此后腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)仍然不夠明確。為此，來(lái)自荷蘭的學(xué)者針對(duì)近期非心源性栓塞性缺血性卒中患者展開(kāi)了一項(xiàng)研究，探索血壓水平和卒中后患者腦出血風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，并探討了這種關(guān)聯(lián)在腔隙性腦梗死與其他亞型卒中患者的區(qū)別。

　　研究回顧

　　本次研究使用了有效避免再發(fā)卒中的預(yù)防方案（PRoFESS）研究的數(shù)據(jù)，進(jìn)行了事后分析。PRoFESS研究是一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，納入了20,332例近期的非心源性栓塞性缺血性卒中患者。

　　研究者將患者的血壓測(cè)量結(jié)果分為如下類(lèi)別：

　　收縮壓（SBP，mmHg）——SBP＜120，120≤SBP＜130，130≤SBP＜140，140≤SBP＜150，150≤SBP＜160，SBP≥160；

　　舒張壓（DBP，mmHg）——DBP＜70，70≤DBP＜80，80≤DBP＜90，90≤DBP＜100，DBP≥100。

　　整理數(shù)據(jù)后，將收縮壓和舒張壓作為時(shí)間依賴(lài)性協(xié)變量，執(zhí)行多變量Cox回歸分析。

　　數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：

　　在50,778人-年的隨訪中，共發(fā)生了131次腦出血，可得出發(fā)病率為2.6/1000人-年。

　　腦出血的發(fā)病率隨收縮壓和舒張壓的增加而增加：

　　與收縮壓在130～140mmHg區(qū)間的患者相比，收縮壓≥160mmHg患者的腦出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（風(fēng)險(xiǎn)比[HR]=2.27，95%CI，1.34-3.86）；

　　與舒張壓在80～90mmHg區(qū)間的患者相比，舒張壓≥100mmHg患者的腦出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（風(fēng)險(xiǎn)比[HR]=3.08，95%CI，1.78-5.34）。

　　收縮壓或舒張壓與腦出血之間的關(guān)聯(lián)在缺血性卒中亞型方面沒(méi)有差異（p=0.55和0.93）。

　　研究啟示

　　降壓對(duì)于卒中復(fù)發(fā)預(yù)防的獲益已經(jīng)在多個(gè)大型臨床研究中得到證實(shí)，此前的PROGRESS研究和SPS3研究均證實(shí)了積極治療和腦出血發(fā)生率下降之間的關(guān)系。然而在PRoFESS研究中，腦出血的發(fā)生情況在治療組和對(duì)照組之間沒(méi)有顯著差異，這可能是因?yàn)橹委熃M和對(duì)照組之間血壓差異較小而導(dǎo)致。

　　在卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防方面，最佳目標(biāo)血壓的相關(guān)證據(jù)并不多。兩項(xiàng)事后分析顯示，血壓和復(fù)發(fā)性卒中之間的關(guān)系呈J型曲線，即過(guò)高和過(guò)低的血壓水平都會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)。而在本研究中，收縮壓和舒張壓的上升都與腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，這與最近的大型回顧性研究的結(jié)果一致。本研究還觀察到，發(fā)生腦出血風(fēng)險(xiǎn)最低的患者群體收縮壓為120mmHg，130～140mmHg區(qū)間患者的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著差異。僅憑目前的結(jié)果，仍不清楚血壓降低到140mmHg以下是否具有預(yù)防腦出血的額外益處。

　　在卒中亞型方面，此前有幾項(xiàng)研究表明，與其他缺血性卒中亞型相比，先前有腔隙性腦梗死的患者發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，可能是由于這類(lèi)患者深部腦動(dòng)脈更為脆弱，因此容易受到高血壓的影響。然而在本研究中，研究者并未發(fā)現(xiàn)血壓對(duì)腦出血的影響在不同卒中亞型的患者中的差異，這可能表明血壓對(duì)腦出血風(fēng)險(xiǎn)的作用在不同亞型的卒中患者中是相似的。

　　小結(jié)

　　在非心源性栓塞性缺血性卒中患者中，高收縮壓和高舒張壓與腦出血風(fēng)險(xiǎn)上升相關(guān)，且風(fēng)險(xiǎn)隨著血壓水平的增加而增加。然而，關(guān)于最佳的降壓目標(biāo)和最佳用藥方案的問(wèn)題仍然存在，特別是對(duì)于腦出血患者。

　　目前正在準(zhǔn)備中的三重治療預(yù)防復(fù)發(fā)性腦內(nèi)疾病事件（TRIDENT）研究，將針對(duì)血壓正常高值腦出血患者展開(kāi)。研究旨在探索在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面，更為積極的長(zhǎng)期血壓控制與固定的低劑量聯(lián)合治療是否比標(biāo)準(zhǔn)治療更有效。讓我們拭目以待。