長(zhǎng)期以來(lái)，鋰鹽始終是雙相障礙領(lǐng)域屹立不倒的一線藥物，在難治性抑郁領(lǐng)域也有用武之地。然而，很多醫(yī)生出于對(duì)鋰過(guò)量中毒的擔(dān)憂，而減少對(duì)此藥的處方，甚至束之高閣，導(dǎo)致很多可能從鋰鹽治療中獲益的患者無(wú)緣這一潛在有效的治療。

　　這一顧慮固然有其道理。然而，鋰中毒離我們究竟有多遠(yuǎn)，其臨床危險(xiǎn)性又有多大？

　　一項(xiàng)6月14日發(fā)表于《JournalofPsychopharmacology》的回顧性隊(duì)列研究中，研究者探討了1997-2013年間瑞典1340名使用鋰鹽治療的患者的鋰中毒情況，其中給藥24小時(shí)內(nèi)血鋰濃度超過(guò)治療窗、達(dá)到中毒劑量定義為「急性」中毒，其他為「慢性」中毒；研究者記錄了受試者血鋰水平≥1.2mmol/L及≥1.5mmol/L的次數(shù)，以及鋰中毒臨床表現(xiàn)、軀體共病、是否需要透析、中毒至少一個(gè)月后的臨床轉(zhuǎn)歸等。

　　針對(duì)急性腎損傷（AKI），鑒于腎小球?yàn)V過(guò)率估算值（eGFR）可能產(chǎn)生錯(cuò)誤結(jié)果，研究者使用了肌酐（Cr）作為指標(biāo)：Cr≥26.5μmol/L/48h被視為AKI。

　　主要結(jié)果

　　一般情況

　　17年的觀察期內(nèi)，228名患者的血鋰水平曾至少出現(xiàn)一次≥1.2mmol/L；96名患者至少出現(xiàn)一次≥1.5mmol/L，相當(dāng)于中至重度鋰水平超標(biāo)的發(fā)生率為0.01/人·年。

　　最終納入分析的1101（82%）名患者中，77人曾出現(xiàn)了91次血鋰水平≥1.5mmol/L，其中71%為雙相障礙患者，其他為精神分裂癥（14%）、抑郁癥（8%）及分裂情感性障礙（7%）；女性出現(xiàn)鋰過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)約為男性的2倍。

　　程度

　　72次血鋰超標(biāo)為中度（1.50–2.5mmol），其他19次為重度（>2.5mmol/L），最高的一例為9.26mmol/L，患者為蓄意過(guò)量服藥。

　　發(fā)生時(shí)間

　　夏季和秋季發(fā)生血鋰水平超標(biāo)的次數(shù)顯著更高（全樣本p≤0.01，去除蓄意過(guò)量者后p=0.025）。

　　臨床表現(xiàn)

　　該隊(duì)列中，鋰中毒最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的改變（意識(shí)混亂、定向力受損或嗜睡），尤其是重度中毒患者；急性過(guò)量時(shí)可出現(xiàn)但相對(duì)較少的癥狀包括震顫、嘔吐、腹瀉及共濟(jì)失調(diào)或跌倒。

　　相關(guān)因素

　　9次血鋰超標(biāo)與感染相關(guān)，11次與開(kāi)始使用與鋰鹽存在相互作用的藥物相關(guān)，4次與開(kāi)始使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）相關(guān)，3次與使用噻嗪類利尿劑及袢利尿劑相關(guān)。

　　腎損害

　　大部分情況下，患者先有腎功能損害，后有血鋰超標(biāo)。32次血鋰超標(biāo)伴隨著AKI，2次AKI發(fā)生于鋰鹽治療第一周。血鋰超標(biāo)期間，Cr水平顯著上升，但腎功能在鋰中毒前后并無(wú)顯著變化。

　　治療及轉(zhuǎn)歸

　　本隊(duì)列的鋰中毒患者無(wú)死亡病例出現(xiàn)，但在有詳盡治療記錄的77次血鋰超標(biāo)中，有34.1%需要重癥監(jiān)護(hù)治療。13.2%的患者接受了血液透析治療（HD），12名患者接受了利尿治療。79.1%的個(gè)案中，盡管出現(xiàn)了鋰過(guò)量中毒，但鋰鹽長(zhǎng)期維持治療仍持續(xù)進(jìn)行。

　　臨床啟示

　　本次分析中，鋰中至重度過(guò)量的發(fā)生率很低，僅為0.01/人·年。相比于男性，女性患者鋰過(guò)量相對(duì)較多。癥狀方面，意識(shí)狀態(tài)改變?nèi)允卿囍卸咀钪匾奈ｋU(xiǎn)征象，而臨床中也不應(yīng)將患者的意識(shí)狀態(tài)改變及老年患者的摔倒自動(dòng)歸咎于精神癥狀。另外，臨床表現(xiàn)或許不能完全代表真實(shí)的血鋰水平，而部分患者在血鋰「正?！沟那闆r下也可能出現(xiàn)中毒癥狀。

　　藥物相互作用是鋰鹽水平升高的重要原因，且似乎并不局限于老年人，但藥物相互作用的具體類型可能與年齡相關(guān)。

　　鑒于鋰鹽幾乎完全經(jīng)由腎臟排泄，大部分個(gè)案的血鋰中毒繼發(fā)于腎功能受損之后，而鋰鹽相關(guān)的AKI也可遷延為慢性腎臟?。–KD）。另外，鋰鹽中毒后，患者腎臟對(duì)損害的易感性可能有所升高。

　　本隊(duì)列反映了鋰中毒在真實(shí)世界中的治療情況?；谧钚拢?015年）推薦，血鋰>5mmol/L或≥4mmol/L但同時(shí)存在腎功能損害的患者需接受血液透析治療；然而，這一閾值顯著高于真實(shí)情況。本隊(duì)列中，血鋰1.93mmol/L的患者也接受了透析治療，也有血鋰4.91mmol/L的患者未接受透析治療，決定患者是否接受透析治療的不僅僅是血鋰水平，還有其他因素，包括相關(guān)癥狀、藥代動(dòng)力學(xué)因素等。連續(xù)靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）的清除能力可能偏低，針對(duì)嚴(yán)重鋰中毒患者的療效有限。本隊(duì)列中，盡管指南中并未加以推薦，但利尿治療的使用頻率與血液透析相仿，且較為安全。

　　研究隊(duì)列中無(wú)因鋰過(guò)量中毒死亡的個(gè)案，即便是蓄意過(guò)量服藥。

　　總體來(lái)看，鋰過(guò)量中毒在臨床中較為少見(jiàn)，且可以有效管理；更多的情況下，腎損害是鋰中毒的原因，而非后果。臨床醫(yī)師不應(yīng)出于對(duì)鋰中毒的恐懼而拒絕使用此藥。然而，鑒于很多患者的鋰中毒癥狀無(wú)特異性且較為輕微，醫(yī)師可能需要下調(diào)鋰中毒的閾值：一旦患者出現(xiàn)某些苗頭，即便未達(dá)到所謂的鋰中毒劑量，也應(yīng)給予充分重視。此外，醫(yī)生應(yīng)就鋰中毒的風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展患者宣教，幫助他們理解在何種情況下更容易發(fā)生鋰過(guò)量中毒。