乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，以淋巴轉(zhuǎn)移為主要擴(kuò)散方式，死亡率僅次于肺癌，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療手段。

　　而乳腺癌傳統(tǒng)手術(shù)治療方法是病灶切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillarylymphnodedissection，ALND），由于其大面積的切除淋巴結(jié)，破壞了腋窩的淋巴循環(huán)，因此術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙以及患側(cè)肢體淋巴水腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　1951年，前哨淋巴結(jié)的概念首次被提出。前哨淋巴結(jié)是最先接受腫瘤淋巴匯流的第一站淋巴結(jié)，也是最先發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。研究人員發(fā)現(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行活檢，可避免常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量。

　　近年來(lái)，前哨淋巴結(jié)活檢越來(lái)越多被應(yīng)用于乳腺癌外科治療上，對(duì)其研究也越來(lái)越深入，乳腺癌病灶切除術(shù)加ALND逐漸被乳腺癌病灶切除術(shù)加前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinellymphnodebiopsy，SLNB）所取代。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，后者已經(jīng)成為乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。

　　前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)主要應(yīng)用于體檢或常規(guī)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，對(duì)早期乳腺癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)陰性患者不行腋窩淋巴結(jié)清掃。SNLB已經(jīng)被大量研究證明是一種安全有效的、可用來(lái)預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的處理方式。

　　但由于淋巴結(jié)與周圍的組織對(duì)比不明顯，為活檢造成了一定困難。由此顯現(xiàn)淋巴結(jié)示蹤法的重要性，安全有效又能夠顯示單個(gè)淋巴結(jié)和淋巴系統(tǒng)。隨著近年來(lái)的發(fā)展，各種不同類型的注射式淋巴結(jié)示蹤劑應(yīng)用在臨床和科研工作中，效果各不相同。

　　染料法

　　染料法中常用的示蹤劑包括專利藍(lán)（patentblue，PB）、異硫藍(lán)（isosulfanblue，IB）、亞甲藍(lán)（methyleneblue，MB）、納米碳等，術(shù)前10~30min內(nèi)注射數(shù)毫升染料，適度按摩乳房促使染料進(jìn)入淋巴回流。常用注射部位包括原發(fā)腫瘤周圍、腫瘤上方皮內(nèi)或皮下、乳暈周圍，不同部位對(duì)SLNB的檢出率并無(wú)顯著性差異。

　　由于IB和PB未得到國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)一般選擇亞甲藍(lán)（methyleneblue，MB）和納米碳作為SLNB的染料示蹤劑。

　　亞甲藍(lán)

　　MB由于其滲透性較好，無(wú)論淋巴結(jié)是否受累以及淋巴管直徑的大小，都可使其著色。但MB與組織蛋白結(jié)合能力強(qiáng)，淋巴管攝取較少，顯色淋巴結(jié)的數(shù)目比較少，易導(dǎo)致漏檢；顯色持續(xù)時(shí)間也較短，在臨床上不適宜用于手術(shù)前的內(nèi)鏡下染色及持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)的手術(shù)；有注射部位的皮膚存在壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

　　此類方法簡(jiǎn)單方便，無(wú)需特殊檢查設(shè)備，廣泛應(yīng)用于臨床，但染料法時(shí)限性強(qiáng)，成功率與醫(yī)生操作的熟練程度密切相關(guān)。

　　納米炭

　　納米炭具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性。其在混懸注射液中的團(tuán)粒粒徑約為150nm，可迅速進(jìn)入毛細(xì)淋巴管（500nm）而難以進(jìn)入毛細(xì)血管（50nm），確保僅示蹤淋巴結(jié)的同時(shí)又可以減少背景黑染。

　　納米碳示蹤的淋巴結(jié)顯色后，顏色較深、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。但由于其昂貴的價(jià)格，限制了在臨床中的推廣使用。

　　核素法

　　核素一般于術(shù)前1d至數(shù)小時(shí)內(nèi)注射，可迅速通過(guò)淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)進(jìn)行放射性顯影。核素注射部位同染料法相同，不同注射部位的SLN的檢出率、假陰性率與ALND的活檢結(jié)果無(wú)明顯差異。據(jù)報(bào)道，核素法SLN檢出率可達(dá)99.4%。

　　目前應(yīng)用于乳腺癌SLNB的放射性核素示蹤劑主要是99mTc。

　　99mTc膠體

　　99m锝（99mTc）通過(guò)淋巴結(jié)的主動(dòng)攝取進(jìn)入、匯集至SLN，要求淋巴結(jié)具有一定的功能。理想的放射性膠體顆粒應(yīng)為10～200nm，既能穩(wěn)定保存，又能在淋巴管中遷移。需注意此類示蹤劑的注射時(shí)間，注射時(shí)間過(guò)早或過(guò)晚，都會(huì)導(dǎo)致放射信號(hào)不易被檢測(cè)到。

　　核素法顯影時(shí)間長(zhǎng)，檢出率高，但需要特殊的試劑、設(shè)備和核醫(yī)學(xué)醫(yī)生配合，價(jià)格昂貴，并可能具有放射損傷。

　　因藍(lán)色染料和核素兩種示蹤劑各有優(yōu)缺點(diǎn)，熒光染色法應(yīng)運(yùn)而生。

　　熒光染料法

　　此種染料法操作簡(jiǎn)單，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，敏感性高，成像價(jià)格低。目前已報(bào)道的熒光染料包括熒光素鈉、5-氨基酮戊酸（5-ALA）、吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）等。但目前多數(shù)處在試驗(yàn)階段，尚未作為熒光示蹤劑應(yīng)用于乳腺癌的SLNB中。

　　吲哚菁綠

　　ICG是一種近紅外熒光染料，激發(fā)光波長(zhǎng)在840nm時(shí)發(fā)出的熒光最強(qiáng)，組織吸收少，穿透力較強(qiáng)，對(duì)比清晰，肉眼難辨的深部組織亦清晰可見(jiàn)。后國(guó)外多項(xiàng)研究將ICG作為熒光染料用于示蹤SLNB，檢出率明顯升高可達(dá)99.6%～100%。

　　有關(guān)ICG在乳腺癌SLNB中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)主要集中在國(guó)外，也尚處于探索階段，暫時(shí)無(wú)法進(jìn)行臨床應(yīng)用和推廣。

　　聯(lián)合法

　　染料法和核素法的聯(lián)合使用

　　相較于單獨(dú)應(yīng)用染料法、核素法，二者聯(lián)合具有更高的SLN檢出率和較低的假陰性率，聯(lián)合使用互相補(bǔ)充，可以使SLND的成功率提高1.3%，假陰性率降低2.5%。

　　染料法和熒光法

　　ICG和MB既是藍(lán)色染料又具有自發(fā)熒光，示蹤SLN可體外熒光定位，術(shù)中染料又有視覺(jué)補(bǔ)充，聯(lián)合使用理論上可提高SLN的檢出率，目前尚未在臨床上推廣。

　　結(jié)語(yǔ)

　　指南首先推薦聯(lián)合使用藍(lán)染料和核素示蹤劑，可以使SLNB的成功率提高、假陰性率降低。熒光染料和納米碳作為示蹤劑的價(jià)值有待進(jìn)一步證實(shí)，目前中國(guó)專家團(tuán)不建議其作為臨床常規(guī)應(yīng)用。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線和熟練操作后，也可以單用藍(lán)染料或核素示蹤劑。

　　目前已經(jīng)應(yīng)用于乳腺癌臨床的SLN示蹤劑各有優(yōu)缺點(diǎn)，尚不能滿足所有的臨床需求。正在進(jìn)行的各種新型示蹤劑的研究也為示蹤SLN提供了更為廣闊的空間。而檢出率高、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，且對(duì)患者與醫(yī)生傷害更小是未來(lái)示蹤劑可能的發(fā)展方向。