自2011年美國國立醫(yī)學(xué)研究院提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念以來，如今精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域已變得炙手可熱。美國已于2015年啟動精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，我國擬在2017年啟動精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃。那么，在希冀精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)造福人類健康的同時(shí)，是否有必要對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)行倫理考量？為此，我們還需要做哪些準(zhǔn)備？在前不久召開的話中科技大學(xué)國際倫理學(xué)研討會上，中國社會科學(xué)院哲學(xué)所研究員、華中科技大學(xué)生命倫理學(xué)研究中心主任邱仁宗教授，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文和社會科學(xué)學(xué)院院長翟曉梅教授圍繞精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所面臨的倫理和管理挑戰(zhàn)進(jìn)行了主旨發(fā)言。

　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的目的在于

　　闖出一條疾病預(yù)防和治療的新路子

　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precisionmedicine）的提出大抵是因?yàn)槟壳暗尼t(yī)學(xué)還不夠精準(zhǔn),大多數(shù)醫(yī)療是為“平均病人”設(shè)計(jì)的，這好比給所有人制造均碼的衣服。這種不夠精確的治療，對一部分患者可能非常有效，而對另外一部分患者則可能并不那么有效。其結(jié)果是，一部分患者的疾病得不到有效的預(yù)防和治療，且浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源。據(jù)美國的一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)，常見疾病處方藥的療效僅為50%~60%，癌癥治療的療效僅為20%；而治療的不良反應(yīng)造成每年約77萬病人的損傷甚至死亡，可使一家醫(yī)院就浪費(fèi)560萬美元的資源。

　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的目的就是要改變這種狀況，闖出一條疾病預(yù)防和治療的新路子——那就是要考慮到病人在遺傳、環(huán)境和生活方式方面的個(gè)體差異，使醫(yī)生能夠更好地理解患者的健康、疾病或機(jī)體狀態(tài)的復(fù)雜機(jī)制，以更好地預(yù)測哪些治療最為有效。例如，目前對一些癌癥患者進(jìn)行分子檢測，從而減少藥物的不良作用，提高病人的生存率。

　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與曾經(jīng)提出的“個(gè)性化醫(yī)學(xué)”（personalizedmedicine）二者之間在概念和實(shí)踐上有很多重疊之處。但“個(gè)性化”的概念易被誤解為治療和預(yù)防的研發(fā)僅僅為每一個(gè)個(gè)人服務(wù)，而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的焦點(diǎn)在于根據(jù)病人的基因、環(huán)境和生活方式等因素，來看哪些治療方法將對哪些病人確實(shí)有效。

　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在今天之所以成為可能,是得益于基因組測序以及DNA、RNA和蛋白質(zhì)分析技術(shù)的進(jìn)展。美國2015年年初推出的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃是在2016年向美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）、食品藥品管理局（FDA）和國家健康信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室投入2.15億美元，旨在通過創(chuàng)新研究、研發(fā)技術(shù)和制訂合適的政策使得病人、研究者和醫(yī)務(wù)人員及其機(jī)構(gòu)一起合作研發(fā)個(gè)體化的醫(yī)療，使醫(yī)學(xué)進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代。

　　我國擬在2017年啟動的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，主要任務(wù)包括：生命組學(xué)技術(shù)研發(fā)，大規(guī)模人群的隊(duì)列研究，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的資源整合、存儲、利用與共享平臺建設(shè)，疾病防、診、治方案的精準(zhǔn)化研究等。啟動這一計(jì)劃的目的是形成重大疾病的精準(zhǔn)防、診、治方案和臨床決策系統(tǒng)，為顯著提升人口健康水平、減少無效醫(yī)療和過度醫(yī)療、避免有害醫(yī)療、遏制醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長提供科技支撐。

　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究

　　不得不面對的倫理挑戰(zhàn)

　　我們希冀精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)能造福于人民的疾病診療和健康促進(jìn)，與此同時(shí)，對于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所面臨的倫理和管理挑戰(zhàn)也需引起重視。

　　如何評價(jià)醫(yī)學(xué)研究的風(fēng)險(xiǎn)-受益比

　　在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究中，對參與者的風(fēng)險(xiǎn)-受益比進(jìn)行鑒定和評價(jià)，是倫理學(xué)考量的應(yīng)有之義。

　　在個(gè)人層面，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的參與者包括：接受基因組測序者（簡稱受檢者），隊(duì)列研究參與者（即樣本數(shù)據(jù)捐贈者），接受精準(zhǔn)化預(yù)防、診斷、治療的健康人或患者。那么這些人可能會面臨什么樣的風(fēng)險(xiǎn)和受益？風(fēng)險(xiǎn)-受益比是否可被接受？

　　對于隊(duì)列研究參與者而言，提供個(gè)人生物樣本或相關(guān)數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)通常屬于最低程度的風(fēng)險(xiǎn)，主要面臨的風(fēng)險(xiǎn)可能是信息泄露所致的風(fēng)險(xiǎn)（如基因缺陷的信息播散后，可能遭受來自他人的歧視）。提供生物樣本或相關(guān)數(shù)據(jù)可以使社會和未來的病人受益，而提供者個(gè)人的受益可能很有限。對于受檢者而言，他們接受基因組測序的風(fēng)險(xiǎn)并不大（主要的風(fēng)險(xiǎn)仍是信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)及信息泄露帶來的其他風(fēng)險(xiǎn)），而受益的可能性較大，如了解自己的基因組狀況，如有異?？稍缛詹扇〈胧┓乐辜膊“l(fā)生。

　　與前二者相比，接受精確化預(yù)防、診斷、治療的健康人或患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)和受益都較大，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)研究人員都負(fù)有使他們風(fēng)險(xiǎn)最小化和受益最大化的義務(wù)。

　　在社會層面，我們則需考慮成本-有效性評價(jià)，即拿數(shù)億元投入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，是否真能達(dá)到精準(zhǔn)化預(yù)防、診斷和治療的目的，以及減輕社會疾病負(fù)擔(dān)的效果？如何恰當(dāng)?shù)匕盐栈蚝铜h(huán)境、生活方式在疾病中的相對作用？至今，我們基本醫(yī)療的實(shí)際覆蓋面和支付比例還有些偏低，對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的投入與對初級醫(yī)療的投入二者哪一個(gè)能有更佳的受益-有效比？這些都是需要關(guān)注的問題。

　　如何確保有效的知情同意

　　有效的知情同意要求，是指向患者、受檢者、樣本捐贈者（以下統(tǒng)稱為參與者）提供全面、準(zhǔn)確和有助于他們做出理性決定所需的信息，幫助他們真正理解所提供的信息，以及他們在做出同意參加的決定時(shí)是完全自愿的、自由的，而沒有受到強(qiáng)迫和不當(dāng)引誘。

　　在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的情境下，知情同意可能發(fā)生如下問題：其一，有關(guān)基因組及其與環(huán)境、生活方式在疾病中的相對作用的知識是比較復(fù)雜的，因此除了要幫助參與者更好地理解精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的信息外，還需要在所有醫(yī)務(wù)人員以及國民教育中加強(qiáng)基因組知識的普及。其二，在知情同意過程中如何考慮和尊重參與者的價(jià)值觀。例如有些病人即使理解有關(guān)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的信息，但他們由于擔(dān)心信息被泄露等仍不愿參加精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃，我們該如何對待他們的決定？其三，參加精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃時(shí)可能必須提供有關(guān)家庭成員的信息，而家庭成員對此尚不知情或干脆反對，應(yīng)該如何處理這種情況？其四，在商業(yè)介入的情境下很可能存在變相的強(qiáng)迫或不當(dāng)利誘的做法，例如保險(xiǎn)公司將基因組測序列入保險(xiǎn)內(nèi)容，還有某些商業(yè)機(jī)構(gòu)用欺騙辦法誘使顧客做基因組測序，或提供虛假檢測結(jié)果推銷其產(chǎn)品等等。

　　知情同意本身基本上有兩類程序：一類是經(jīng)典的知情同意程序，即對參與者信息的提供、他們對信息的理解以及他們自愿、自由的同意，并獲得參與者的書面簽字同意。另一類是廣同意（又稱總同意）加上“選擇不參加”的程序，是在廣泛的宣傳教育基礎(chǔ)上給予參與者、捐贈者做出是否參與研究的選擇機(jī)會，一旦選擇了參加，就默認(rèn)為同意日后在雙方同意的范圍內(nèi)所有進(jìn)一步開展的研究，但參與者有權(quán)在任何時(shí)候退出。那么，對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的參與者，應(yīng)該采取經(jīng)典的知情同意還是采取廣同意，是一個(gè)需要研究的問題。

　　以基因組測序?yàn)槔?，我們目前認(rèn)為，因?yàn)榛蚪M測序之后要提供遺傳咨詢，因此，提供醫(yī)療測序的人員必須具備醫(yī)學(xué)和遺傳學(xué)的知識和臨床技能。在提供遺傳咨詢時(shí)，還會面臨的問題是，遺傳學(xué)家和醫(yī)生等專業(yè)人員提供的意見是指令性的，還是非指令性的，僅為受檢者提供參考？

　　基因組測序?qū)嵤┖竺媾R的第二個(gè)問題是，測序提供方有義務(wù)向受檢者告知檢測結(jié)果，但在一些特殊情況下測序提供方處于兩難困境之中，如發(fā)現(xiàn)親子不符，那么這樣的結(jié)果是否應(yīng)該告知受檢者？由于基因組測序會遇到上述種種問題，也許采取經(jīng)典的知情同意程序?yàn)楹谩?/p>

　　如何確保獨(dú)立、持續(xù)的倫理審查

　　獨(dú)立的倫理審查和有效的知情同意是保護(hù)研究參與者權(quán)益的兩根支柱。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究與通常的臨床試驗(yàn)有所不同，可能需要制定專門的倫理審查辦法。

　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究將會有眾多的單位參加，例如百萬人參加的隊(duì)列研究，不能依靠原有的機(jī)構(gòu)倫理審查委員會逐一去審查研究方案，而需要成立一個(gè)專門的倫理審查委員會擔(dān)任審查研究方案的職責(zé)。

　　另外，目前我國的機(jī)構(gòu)倫理審查委員會對研究項(xiàng)目或方案的審查都是在研究前進(jìn)行的，很少介入研究過程。但在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究中，倫理審查委員會可能要深入到研究空間，審查研究的效度。例如，當(dāng)前很少有倫理審查委員會審查動物實(shí)驗(yàn)的效度，以至于一些動物實(shí)驗(yàn)效度不高的試驗(yàn)藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)，安全性和有效性均難以令人滿意。因此，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中，可能要求某個(gè)層次的倫理審查委員會要審查動物實(shí)驗(yàn)的效度。

　　又如，一些已經(jīng)為臨床試驗(yàn)證明安全有效的藥物，卻未能及時(shí)得到推廣應(yīng)用，因此要考慮在臨床試驗(yàn)結(jié)束后，進(jìn)一步開展實(shí)施性研究，即要研究情境、醫(yī)生行為,以及其他因素對有效應(yīng)用臨床試驗(yàn)成果的影響，以便促進(jìn)臨床試驗(yàn)成果系統(tǒng)地應(yīng)用于常規(guī)臨床醫(yī)療。在實(shí)施性研究中，我們可能發(fā)現(xiàn)其中有些活動存在的一些問題，如受試者是誰？是否需要受試者知情同意？是否需要倫理審查委員會的批準(zhǔn)？諸如此類都是急需研究解決的。

　　隱私保護(hù)與數(shù)據(jù)共享之間

　　如何平衡

　　在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究中，唯有參與者的隱私得到充分的保護(hù)，他們才會信任研究者，才會積極參與進(jìn)來。

　　保護(hù)隱私首先是要求以安全的辦法存儲樣本、數(shù)據(jù)和其他相關(guān)信息。存儲可以有多種方法，其中匿名的和匿名化的貯存方法保密性更好；有身份標(biāo)識的貯存方法保密性較差，隱私信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)較高。如果研究者與樣本捐贈者無需再發(fā)生關(guān)系，則可以采取匿名的和匿名化的方法，否則采取編碼方法更好，這樣可以在捐贈者隱私保護(hù)與他們健康受益之間取得較佳平衡。

　　另外，還應(yīng)該規(guī)定哪些人能獲取這些數(shù)據(jù)，而哪些人則不能接近這些數(shù)據(jù)。如果需要恢復(fù)那些已經(jīng)去除身份標(biāo)識的數(shù)據(jù)，必須規(guī)定嚴(yán)格的限制條件。一旦發(fā)生信息的不當(dāng)泄漏，要有緊急處置的預(yù)案和補(bǔ)救措施等。

　　保護(hù)個(gè)人隱私與充分利用數(shù)據(jù)庫，二者如何達(dá)到最佳的平衡？這也是重要的問題。數(shù)據(jù)收集和存儲的目的是利用。精確醫(yī)學(xué)依賴大數(shù)據(jù)技術(shù)，需要整合不同單位存儲、不同來源獲得的數(shù)據(jù)，建立共享的制度。個(gè)人捐贈的生物材料和相關(guān)信息不是個(gè)人的財(cái)產(chǎn)，也不是可以買賣的商品，而是向社會貢獻(xiàn)的禮物。如果每個(gè)人都希望從醫(yī)學(xué)的進(jìn)步中獲益的話，每個(gè)人也應(yīng)該為這樣的進(jìn)步貢獻(xiàn)一分力量。這體現(xiàn)社會各成員關(guān)系的共濟(jì)原則。

　　樣本數(shù)據(jù)庫具有公益性質(zhì)，其建設(shè)和運(yùn)行不能商業(yè)化，不能成為謀利的手段。樣本捐贈者對于數(shù)據(jù)庫僅有消極權(quán)利，既有權(quán)不參加，也有權(quán)退出（在非匿名的條件下），但不具有處理和控制他捐贈給數(shù)據(jù)庫的樣本和數(shù)據(jù)的積極權(quán)利。

　　如何確保研究成果的公平可及

　　對于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究成果，倫理需要考慮的問題包括：由誰來控制精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究成果的可及性？如何防止以基因?yàn)榛A(chǔ)的歧視？精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的成果如何在公眾之間公平分配，是根據(jù)患者病情客觀需要分配，還是根據(jù)患者購買力分配？精準(zhǔn)化的預(yù)防、診斷和治療費(fèi)用是否可在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)報(bào)銷？如果可以報(bào)銷，會不會使我們的基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不堪重負(fù)？如果不能報(bào)銷，是否會在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究成果的可及性方面形成貧富裂溝，加劇社會業(yè)已存在的不公平？

　　此外還需解決的管理問題有：個(gè)人是否可自由地使用未經(jīng)管理部門審批的檢測？關(guān)于誰可接受精準(zhǔn)化的預(yù)防、診斷和治療，是由醫(yī)務(wù)人員決定，還是由政府來規(guī)定（美國有些州就要求做強(qiáng)制性親子鑒