剛剛過去的平安夜，對(duì)于醫(yī)療界而言，并不平安。

　　12月24號(hào)，央視長(zhǎng)篇幅報(bào)道藥品回扣，并公布稱醫(yī)生收的回扣是藥品價(jià)格的30%-40%，特別提到現(xiàn)行藥品招標(biāo)采購(gòu)?fù)聘吡怂巸r(jià)。

　　輿論一片嘩然，醫(yī)生圈層更是炸了鍋。實(shí)際上，央視報(bào)道不是偶然為之，而是蓄謀已久，接下來更是打了一套“組合拳”：

　　12月25號(hào)，習(xí)主席簽收主席令，頒布《中醫(yī)藥法》，正式放開中醫(yī)辦醫(yī)，改許可制為備案制。

　　12月25號(hào)衛(wèi)計(jì)委迅速反應(yīng)，調(diào)查糾風(fēng)。新華網(wǎng)回應(yīng)，治頑疾要有新藥方，不能抓幾個(gè)人了事。

　　12月25號(hào)晚間，焦點(diǎn)訪談大談藥品器械的暴利，聲稱藥械是吞噬國(guó)家和個(gè)人資金的黑洞，同時(shí)提及寧波的采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)。

　　12月26號(hào)晚間，焦點(diǎn)訪談介紹福建三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，其中福建醫(yī)改辦詹主任大談要全國(guó)一盤棋。

　　如此密集的新聞報(bào)道是史無前例的，結(jié)合中央有關(guān)新醫(yī)改的部署，可以洞見的一個(gè)事實(shí)是：在全國(guó)范圍推廣三明醫(yī)改模式已經(jīng)打響了儀式性的第一槍。

　　中國(guó)藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用接近一半，具體到每家醫(yī)院，藥品收入占總營(yíng)收的比例（簡(jiǎn)稱藥占比）也是接近50%。

　　2015年河南收入前十名醫(yī)院，藥占比從39%-56%不等。

　　中國(guó)醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋”，醫(yī)保覆蓋率達(dá)到95%以上，但目前很多地方的醫(yī)保資金已經(jīng)穿底，也就是入不敷出了。

　　政府要維穩(wěn)，必須壓縮醫(yī)保支出，同時(shí)維持醫(yī)院的正常運(yùn)行。中國(guó)的藥品確實(shí)環(huán)節(jié)太多、內(nèi)幕太黑，槍打出頭鳥，所以政府第一個(gè)瞄準(zhǔn)的就是藥品。

　　央視暗訪調(diào)查了8個(gè)月，想必掌握了很多爆料，播出時(shí)為什么拿上海、長(zhǎng)沙兩家知名大醫(yī)院開刀呢？按照知乎一名匿名人士的說法：“貌似上海的分級(jí)診療推進(jìn)慢，湖南湘雅醫(yī)院又總是抱怨取消藥品加成醫(yī)院虧損，所以用一個(gè)以點(diǎn)帶面的夸張報(bào)道拿這兩個(gè)地方開刀，讓當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委和醫(yī)院都噤若寒蟬，是一個(gè)很高明的做法。”

　　有一個(gè)流行說法，叫做“新醫(yī)改進(jìn)入了深水區(qū)”。深水區(qū)要觸碰的就是大醫(yī)院以及寄生在大醫(yī)院身上的既得利益者。想想點(diǎn)背的上海、長(zhǎng)沙同行，“全世界最大醫(yī)院”聲名在外，不禁一頭冷汗。

　　關(guān)于藥品回扣，內(nèi)參君發(fā)布幾點(diǎn)看法：

　　1、央視稱，醫(yī)生收的回扣是藥品價(jià)格的30%-40%，甚至高達(dá)50%，很多媒體、自媒體轉(zhuǎn)載時(shí)也本著湊熱鬧不嫌事大的心態(tài)變成標(biāo)題黨：《藥價(jià)近50%是回扣》。內(nèi)參君掌握的情況是，藥品回扣的比例一般在10%-20%，只有極少數(shù)藥品可以達(dá)到30%-40%，50%的幾乎沒有。

　　有的藥品沒有回扣，一個(gè)是低價(jià)藥品，螞蟻腿連藥代都瞧不上，再一個(gè)是國(guó)際大藥企的品種，他們很重視合規(guī)。不少國(guó)際大藥企的普通藥品代表曾咨詢過內(nèi)參君，在沒有“帶金”（無回扣）的情況下如何上量。目前他們以學(xué)術(shù)推廣為主，也就是贊助醫(yī)生參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、平時(shí)吃吃飯送個(gè)小禮物之類。

　　回扣問題不獨(dú)醫(yī)療領(lǐng)域有，只要有商品銷售的地方，就會(huì)有回扣。比如工程領(lǐng)域，回扣問題比醫(yī)療領(lǐng)域有過之而無不及。

　　2、回扣問題是制度造成的，非醫(yī)生之本意。正所謂，制度把人變好，制度也把人變壞。

　　按照行規(guī)，藥品銷售價(jià)和出廠價(jià)，必須至少有5倍空間，這個(gè)藥才有人代理，否則要虧本。我們來曬曬藥價(jià)是怎樣一步步推高的：

　　如果某藥品想進(jìn)醫(yī)院銷售，首先它要中標(biāo)，招標(biāo)時(shí)藥廠要做工作，這個(gè)成本也不低，一個(gè)品種40萬-100萬，不過這是一次性費(fèi)用（招標(biāo)是政府的事，與醫(yī)院無關(guān)）。中標(biāo)之后，由于中標(biāo)競(jìng)品很多，想進(jìn)醫(yī)院銷售就要做工作。實(shí)際上有很多中標(biāo)品種，由于利潤(rùn)低、療效差、質(zhì)量差等原因，醫(yī)院沒有采購(gòu)，或者采購(gòu)了臨床幾乎沒有銷量，號(hào)稱“僵尸藥品”。

　　進(jìn)醫(yī)院第一關(guān)，就是臨床有需要，科主任向藥劑科提出采購(gòu)需求。

　　第二關(guān)，藥劑科報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

　　第三關(guān)，主管院長(zhǎng)和藥劑科召集召開藥事會(huì)議（由臨床醫(yī)生和藥學(xué)專家組成），對(duì)該藥品的臨床療效和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)審。

　　第四關(guān)，評(píng)審?fù)ㄟ^，藥劑科向經(jīng)銷商提出采購(gòu)。

　　第五關(guān)，配送企業(yè)配送藥品。

　　這里每一關(guān)都有一定的利益輸送，不然誰認(rèn)識(shí)你是老幾？據(jù)說做一種藥進(jìn)醫(yī)院需花費(fèi)2-5萬元。閻王好見，小鬼難纏。不起眼的小關(guān)節(jié)都能卡死你，內(nèi)參君風(fēng)聞：藥品配送到醫(yī)院倉庫后，負(fù)責(zé)從倉庫到藥房拉貨的人作梗，不給錢就罷工不送，說藥品缺貨。這個(gè)崗位看起來跟醫(yī)院的保潔、保安檔次相當(dāng)，實(shí)際上年入百萬。道聽途說，姑妄言之。

　　新華社報(bào)道稱，藥品銷售價(jià)和出廠價(jià)之間的差額，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得15％的藥品加價(jià)，配送企業(yè)獲得6％左右的配送費(fèi)，醫(yī)藥代表獲得20％左右的推銷費(fèi)，醫(yī)生獲得30％左右的處方回扣費(fèi)，倒票公司獲得10％左右的倒票費(fèi)。

　　還有約20%的差額，去哪了？新華社沒有說。

　　內(nèi)參君了解的情況是：以出廠價(jià)100元的藥品為例，醫(yī)生回扣100元，藥代提成100元，院內(nèi)外相關(guān)環(huán)節(jié)50元，倒票費(fèi)85元（高開發(fā)票17%），配送費(fèi)40元（8%），客情維護(hù)費(fèi)25元，到醫(yī)院正好500元，醫(yī)院加成15%，到患者手中575元。

　　3、知乎匿名人士評(píng)論：“無論醫(yī)生收入多低，多么和付出不成比例，拿回扣都是違背道德的，怎么洗地都沒用。但是，但一個(gè)被拖欠了三年工資的農(nóng)民工，最后和磚瓦廠商量，每次送磚頭過來都給我留幾塊磚頭拿回家私用，否則我用另一個(gè)磚廠的。你完全可以指責(zé)農(nóng)民工違背道德，但如果不改變拖欠工資的制度，這種政治正確的指責(zé)就實(shí)在顯得道德過于高冷。”內(nèi)參君表示認(rèn)同。

　　4、匿名人士還有一條評(píng)論很精彩，內(nèi)參君不敢掠人之美：“最終的效果：高層的目的顯然是要徹底消滅以藥養(yǎng)醫(yī)，要用最低廉的藥物徹底實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)。至于公立醫(yī)院的醫(yī)生群體，收入是否和付出匹配；最低廉的藥物效果和安全對(duì)患者是否有保障，其實(shí)根本不在考慮之中，抱有幻想的醫(yī)生和患者朋友也可以洗洗睡了?；颊哂米畋阋说乃幬锊]有什么不對(duì)，醫(yī)保其實(shí)本來就該低保障、廣覆蓋。只是以前對(duì)民眾的醫(yī)保許諾把牛吹大了，貂皮大衣?lián)Q成了比基尼，雖然已經(jīng)實(shí)在無法再節(jié)省布料，還是不好意思一下子拽下來，期待美女們感受天氣的寒冷，最終自己想辦法花錢去加件衣服，當(dāng)然，抱怨是需要裁縫來承擔(dān)的。”

　　央視報(bào)道是新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)打響的第一槍，后續(xù)會(huì)如何演進(jìn)呢？不妨預(yù)測(cè)一下。

　　預(yù)測(cè)1：三明醫(yī)改模式在全國(guó)強(qiáng)勢(shì)推進(jìn)。藥價(jià)大幅降低（降低多少還要看各方博弈結(jié)果），醫(yī)保成功實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。

　　預(yù)測(cè)2：還會(huì)有一些醫(yī)生像上海、長(zhǎng)沙同行那樣成為背鍋俠，淹死在醫(yī)改大潮中。各位醫(yī)生保重。

　　預(yù)測(cè)3：公立醫(yī)院砍掉近50%的藥品收入，再加上“大病不出縣”的醫(yī)保政策引導(dǎo)，省市級(jí)醫(yī)院病人量減少，大醫(yī)院遭遇“雙殺”，總營(yíng)收將大幅降低。公立醫(yī)院醫(yī)生收入大幅降低。

　　預(yù)測(cè)3：大批有能力、有魄力的醫(yī)生跳槽到民營(yíng)醫(yī)院或自辦診所，其實(shí)國(guó)家最近在開診所、民營(yíng)醫(yī)院方面的放開，就是為體制內(nèi)醫(yī)生留了一條后路。

　　從福建三明的經(jīng)驗(yàn)來看，有本事的醫(yī)生會(huì)離開體制，自己開診所和醫(yī)院，只有體制內(nèi)的大量高端人才出來，才能推動(dòng)民營(yíng)醫(yī)療的發(fā)展?？梢灶A(yù)見，以后公立醫(yī)院的職能就是?；?，升級(jí)的、高質(zhì)量的醫(yī)療需求將由民營(yíng)醫(yī)療滿足。

　　跳出體制的有能力的醫(yī)生，將真正享受新醫(yī)改的第一波紅利。民營(yíng)醫(yī)療將涌現(xiàn)一大波牛逼企業(yè)，醫(yī)生登上富豪榜指日可待。

　　預(yù)測(cè)4：體制內(nèi)留下的，要么是需要刷資歷刷經(jīng)驗(yàn)的新生代，要么是沒有能力或沒有魄力的醫(yī)生，要么是不想折騰的既得利益者。以后去公立醫(yī)院看病的社會(huì)層次更低（有錢人都去診療質(zhì)量高、服務(wù)好的優(yōu)質(zhì)民營(yíng)醫(yī)院了），患者體驗(yàn)感比現(xiàn)在更差。

　　預(yù)測(cè)5：隨著公立醫(yī)院的沒落，后勤、行政、物業(yè)，醫(yī)院三產(chǎn)寒冬到來。

　　預(yù)測(cè)6：基本醫(yī)保成功實(shí)現(xiàn)控費(fèi)，民眾被迫購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充不足，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)蔚然興起，多數(shù)民眾實(shí)際的醫(yī)保費(fèi)用支出不減反增。國(guó)家之前放開稅收優(yōu)惠型健康險(xiǎn)，目的正在于此。

　　預(yù)測(cè)7：第三方診斷、影像機(jī)構(gòu)不斷壯大。大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)生離開體制自辦診所，會(huì)給第三方診斷、影像機(jī)構(gòu)帶來巨大的市場(chǎng)需求。結(jié)合最近文件，明確診斷機(jī)構(gòu)、影像機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、血透機(jī)構(gòu)可以作為獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)運(yùn)營(yíng)。國(guó)家已經(jīng)提前著手，為醫(yī)生獨(dú)立辦醫(yī)創(chuàng)造條件。目前，第三方診斷、影像機(jī)構(gòu)正在河南省開疆拓土，加快布局。

　　預(yù)測(cè)8：國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)“供給側(cè)改革”加快，至少七成破產(chǎn)，活下來的繼續(xù)壯大，由以前的諸侯并起變成七雄爭(zhēng)霸。