臨床上，幾乎每個(gè)大夫都被患者這樣質(zhì)疑過：「明明檢查沒問題，憑什么讓我再查一次？」

　　輔助檢查陰性，醫(yī)生在判定「萬事大吉」之前，同樣必須先問自己一個(gè)問題：「時(shí)間窗到了沒？」

　　記住自己科室常見檢查的時(shí)間窗，在必要時(shí)復(fù)檢，能規(guī)避很多不必要的麻煩。這些時(shí)間窗，你都記住了嗎？會(huì)向患者解釋嗎？

　　心肌酶、肌鈣蛋白與急性心梗

　　診斷急性心梗，最常用的輔查是肌酸激酶同工酶（CKMB）與肌鈣蛋白。然而，CKMB與肌鈣蛋白是需要看「緣分」的輔助檢查，太早太晚都不行。

　　CKMB在急性心肌梗死胸痛發(fā)作后4~6小時(shí)開始升高，12~36小時(shí)達(dá)峰，72小時(shí)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白（I或T）于3~4小時(shí)開始升高，肌鈣蛋白I于4~10天恢復(fù)正常，肌鈣蛋白T于5~14天恢復(fù)正常。

　　太早，CKMB、肌鈣蛋白均未開始升高；太晚，兩者均已恢復(fù)正常。

　　因此，太早或太晚的陰性結(jié)果，并不能否定心梗的診斷。當(dāng)疑診急性心肌梗死但輔查陰性的時(shí)候，需要注意復(fù)查，并結(jié)合其他線索進(jìn)行診斷（如癥狀、心電圖、心臟彩超）。

　　近年推廣使用的高敏肌鈣蛋白更加敏感，并把急性心梗的等待時(shí)間縮短到1小時(shí)。

　　2015年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南[1]提出，疑診急性心梗的病人，分別于到診（0小時(shí)）及1小時(shí)檢查高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT），當(dāng)基線hs-cTnT水平≥52ng/L或在1小時(shí)內(nèi)絕對(duì)變化≥5ng/L時(shí)，考慮急性心肌梗死，建議行急診冠脈造影。相反，如基線hs-cTnT水平（＜12ng/L）同時(shí)1小時(shí)內(nèi)的絕對(duì)變化（＜3ng/L），可基本排除急性心梗。

　　心電圖與急性心梗

　　對(duì)于心電圖，在急性心?？煽吹絊T段明顯的抬高或壓低、Q波形成、新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯等典型改變，但也需要等待（數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)天不等）。

　　需要注意的是，近8%的急性心?；颊叩皆\時(shí)心電圖完全正常，近1/3的患者變現(xiàn)為非特異的心電圖改變（T波低平、單純的T波倒置、ST段壓低小于0.1mV）[2]。因此疑診急性心梗時(shí)復(fù)查心電圖非常重要。

　　腦鈉肽與心衰

　　腦鈉肽（BNP、NT-proBNP）是診斷心衰非常重要的指標(biāo)，其陰性預(yù)測(cè)值特別好，達(dá)到0.94～0.98，也就是說腦鈉肽陰性的患者94%～98%都不是心衰。然而，是否腦鈉肽陰性就「萬事大吉」？如文章開篇所說，必須先問一個(gè)問題「到時(shí)間窗了沒」。

　　腦鈉肽在心室壓力負(fù)荷增加時(shí)迅速合成并分泌入血，而究竟有多「迅速」，是否存在時(shí)間窗，目前關(guān)注很少。

　　然而，臨床實(shí)際可以觀察到兩個(gè)現(xiàn)象：

　?。?）急性心梗，尤其是廣泛前壁心梗的患者，數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)心衰癥狀，甚至心源性休克，但腦鈉肽通常僅輕度升高、甚至正常，而次日復(fù)查可發(fā)現(xiàn)明顯升高。

　　（2）慢性心衰急性加重的患者，當(dāng)時(shí)查腦鈉肽常有升高，次日復(fù)查時(shí)癥狀已有所控制，但腦鈉肽進(jìn)一步升高。

　　這兩個(gè)現(xiàn)象均提示心衰發(fā)作時(shí)腦鈉肽的檢測(cè)也存在時(shí)間窗。

　　血肌酐與急性腎損傷

　　在發(fā)生急性腎損傷（AKI）的時(shí)候，血肌酐的升高是有延遲的。這很容易理解，AKI發(fā)生在先，肌酐經(jīng)歷代謝產(chǎn)生、排除障礙并蓄積的過程，導(dǎo)致血肌酐上升在后。

　　改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）在2012年AKI臨床實(shí)踐指南中提出AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　在48小時(shí)內(nèi)，血肌酐上升≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/L）；或在7天內(nèi)，血肌酐升至≥1.5倍基線值水平；或連續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/（kg·h）。當(dāng)發(fā)生AKI時(shí)，甚至尿量已經(jīng)連續(xù)數(shù)小時(shí)明顯減少，但血肌酐短期內(nèi)（24～48小時(shí)內(nèi)）不一定有明顯變化。

　　因此，當(dāng)懷疑AKI時(shí)，雖即時(shí)查的血肌酐正常，無明顯變化，亦需要24～48h后再次復(fù)查。

　　頭顱CT與急性腦梗塞

　　急診的頭顱CT雖可排除腦出血，但在急性腦梗塞后6小時(shí)內(nèi)一般難以發(fā)現(xiàn)明顯梗塞灶的形成。

　　其中，約一半的患者頭顱CT找不到明顯的異常，另一半則可以找到一些早期的「蛛絲馬跡」，比如致密動(dòng)脈征，島帶征，豆?fàn)詈溯喞：?、灰白質(zhì)界限消失等。

　　另外，絕大部分梗塞灶可于24小時(shí)后被發(fā)現(xiàn)。因此，急性腦梗塞的診斷，需要結(jié)合病史、癥狀體征進(jìn)行判斷，必要時(shí)在24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT。

　　胸片與肺部感染

　　肺部感染早期在胸片上缺乏特異征象，甚至部分可表現(xiàn)正常。當(dāng)懷疑肺部感染時(shí)，一次胸片正常，如果觀察過程中咳嗽、咳痰、氣促、肺部啰音等加重，需要復(fù)查胸片。

　　腹平片與急性腸梗阻

　　急性腸梗阻發(fā)生后3～6小時(shí)可出現(xiàn)X線表現(xiàn)。腹平片觀察的是腸梗阻后近端的改變，包括積液形成的液平，積液積氣形成的腸管擴(kuò)張，這些表現(xiàn)都需要時(shí)間形成。典型的腸梗阻立位像可見腸內(nèi)高低不等液面，脹氣腸曲呈弓形，多發(fā)的液面呈梯狀排列。如懷疑腸梗阻，但腹平片陰性，應(yīng)該注意復(fù)查，或者行腹部CT。

　　血紅蛋白與出血

　　出血早期，如消化道出血，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無明顯變化，可能需要經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)下降。

　　這是因?yàn)槌鲅缙冢喊幢壤膩G失（細(xì)胞和血漿一起丟失），而組織液未來得及補(bǔ)充血容量，血液沒有稀釋。相反，對(duì)失血的病人給予擴(kuò)容后，可使血紅蛋白進(jìn)一步降低，并不一定代表仍在加重。

　　淀粉酶與急性胰腺炎

　　血清淀粉酶一般于急性胰腺炎發(fā)病后6～12h開始升高，12～24h達(dá)高峰，持續(xù)3～5d后恢復(fù)正常。

　　尿淀粉酶活性升高較血淀粉酶稍遲，一般于發(fā)病后12～24h開始增高，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多數(shù)病例持續(xù)3～10d后恢復(fù)正常。

　　疑診急性胰腺炎的患者建議復(fù)查淀粉酶，必要時(shí)完善胰腺CT平掃。

　　各類病原抗體

　　機(jī)體對(duì)入侵的病原產(chǎn)生免疫應(yīng)答，產(chǎn)生抗體，是需要時(shí)間的。

　　例如，鏈球菌感染參與風(fēng)濕熱及腎小球腎炎的發(fā)病。大多數(shù)患者的抗鏈球菌抗體(ASO)滴度于2～3周開始明顯升高，4～6周時(shí)達(dá)高峰，8～10周后逐漸恢復(fù)正常。乙肝病毒感染后抗體檢測(cè)的窗口期一般為感染后2周～3個(gè)月，艾滋病毒感染后抗體檢測(cè)的窗口期大部分為2～3個(gè)月。梅毒感染后檢測(cè)抗體（RPR或TPPA抗體）的窗口期一般認(rèn)為是2～6周。

　　總之

　　其實(shí)每一項(xiàng)輔助檢查都有時(shí)間窗，只是有些很短可忽略不計(jì)，有些比較長(zhǎng)而需要警惕。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，檢查的時(shí)間窗縮短也呈現(xiàn)逐漸縮短的趨勢(shì)，很可能我們現(xiàn)在了解的時(shí)間窗數(shù)據(jù)，在幾年之后就發(fā)生巨大的改變。

　　臨床醫(yī)生可能難以記全每種檢查的時(shí)間窗，但常用的應(yīng)該要知道，另外，在輔查陰性的時(shí)候，不要忘了想一想，是不是時(shí)辰未到，還是時(shí)辰過了。

　　你所在的科室還有哪些重要的時(shí)間窗？留言和大家分享吧！