血運(yùn)重建策略

　　對(duì)癌癥需行血運(yùn)重建患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)指南進(jìn)行心臟風(fēng)險(xiǎn)分層，手術(shù)的緊迫性和血運(yùn)重建的必要性及血運(yùn)重建的方式應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論決定。活動(dòng)性癌癥患者實(shí)施血運(yùn)重建必須評(píng)估患者的整體預(yù)后。

　　預(yù)后可接受的患者根據(jù)血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，7～9分為適應(yīng)證。

　　預(yù)期生存期＜1年的患者

　?、俜€(wěn)定性心絞痛患者，與指南導(dǎo)向的藥物治療相比，PCI并不能顯著改善預(yù)后，宜先優(yōu)化指南導(dǎo)向的藥物治療，以及治療使心肌缺血惡化的癌癥并存疾?。ㄈ缲氀?、感染及缺氧等）。若仍發(fā)生嚴(yán)重的心絞痛（CCSⅢ或Ⅳ級(jí)），應(yīng)綜合評(píng)估冠脈病變的嚴(yán)重程度、癌癥分期及患者身體狀況決定治療策略[PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）]。癌癥具有侵襲性或轉(zhuǎn)移時(shí)優(yōu)選姑息性PCI，癌癥可能治愈或粗估預(yù)后可以接受時(shí)可考慮CABG。

　?、贏CS患者宜行PCI，SCAI推薦使用MD安德森（MDAnderson）癌癥中心的血運(yùn)重建流程（圖）。

　　PCI術(shù)中操作

　　血管入路

　　穿刺部位并發(fā)癥明顯增加病死率，存在以下情況會(huì)使穿刺部位并發(fā)癥增加：①癌癥本身和抗癌治療對(duì)造血系統(tǒng)有影響；②存在高凝狀態(tài)；③抗癌治療和心臟藥物可能相互作用。術(shù)前對(duì)所有患者均應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)、促栓狀態(tài)及免疫抑制引起感染的可能。

　　PLT＜50×109/L時(shí)優(yōu)選經(jīng)橈動(dòng)脈入路。對(duì)于血液透析、雙側(cè)Allen試驗(yàn)異常、多次橈動(dòng)脈穿刺或置管、雙側(cè)乳房切除術(shù)患者或預(yù)期介入治療復(fù)雜時(shí)，優(yōu)選經(jīng)股動(dòng)脈入路。選擇理想入路，術(shù)者的臨床判斷至關(guān)重要。

　　宜采用細(xì)穿刺針穿刺，必要時(shí)在超聲（橈動(dòng)脈）或透視（股動(dòng)脈）指引下穿刺，宜使用直徑較小的親水鞘管和導(dǎo)管，術(shù)后立即或盡早拔鞘，早日下床活動(dòng)。

　　癌癥患者存在出血和血栓形成雙重風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)精準(zhǔn)止血及反復(fù)沖洗導(dǎo)管和鞘管。

　　經(jīng)股動(dòng)脈入路介入診療后宜行股動(dòng)脈造影，及早認(rèn)識(shí)和處理可能的入路并發(fā)癥。

　　血管縫合裝置并不降低局部出血發(fā)生率，在免疫功能低下患者，局部感染風(fēng)險(xiǎn)更高或內(nèi)皮化延遲，應(yīng)避免使用縫合裝置。

　　介入治療方式的選擇

　　平衡病變特征、癌癥分期及治療至關(guān)重要，要充分認(rèn)識(shí)到癌癥患者為高凝和促炎狀態(tài)，發(fā)生支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高。

　　對(duì)于非緊急P(pán)CI病變，應(yīng)先進(jìn)行FFR檢查，判斷血運(yùn)重建的必要性。

　　有PCI適應(yīng)證時(shí)：①不能使用雙聯(lián)抗血小板（PLT＜30×109/L）患者或需盡早行非心臟手術(shù)癌癥患者，宜行單純PTCA；②PLT＞30×109/L、需行非心臟外科手術(shù)（如限期癌癥手術(shù)等）或化療患者，宜置入BMS，新一代DES亦可接受，手術(shù)或化療應(yīng)推遲＞4周；③PLT＞30×109/L且無(wú)需立即行非心臟外科手術(shù)或化療患者，宜置入新一代DES。

　　新一代DES較BMS的支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率更低，應(yīng)盡量避免嘗試分叉和重疊支架，兩者均增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。藥物洗脫球囊和生物可降解支架或可縮短雙聯(lián)抗血小板持續(xù)時(shí)間，但目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

　　支架置入后，應(yīng)使用非順應(yīng)球囊高壓擴(kuò)張（≥16atm），宜行IVUS或OCT檢查，確保支架理想膨脹、貼壁適當(dāng)，無(wú)邊緣夾層，降低早期中斷雙聯(lián)抗血小板可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。

　　冠脈旁路移植術(shù)

　　術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估癌癥分期和患者的一般情況。CABG的目的是降低非心臟手術(shù)的并發(fā)癥，CABG和癌癥手術(shù)可一次同時(shí)完成或分期完成，選擇分期完成時(shí)，其間應(yīng)有4～6周的恢復(fù)期。肺部腫瘤和CABG可經(jīng)同一切口一次完成，消化道腫瘤和CABG則不適宜，其具有發(fā)生縱膈感染的風(fēng)險(xiǎn)。

　　CABG和腫瘤切除同時(shí)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)包括：縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，避免再次開(kāi)胸，降低并發(fā)癥，縮短癌癥治療的延遲。技術(shù)可行時(shí)，最好選擇微創(chuàng)非體外循環(huán)CABG，以縮短恢復(fù)期。胸部放療患者因可能出現(xiàn)縱膈纖維化和內(nèi)乳動(dòng)脈照射性病變，行CABG存在一定難度，且并發(fā)癥發(fā)生率高。

　　血液惡性腫瘤在心臟術(shù)后可出現(xiàn)免疫功能失調(diào)、出血、需要輸血、感染和死亡，但心臟手術(shù)對(duì)血液惡性腫瘤的病程不會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)期不良影響，慢性淋巴細(xì)胞性白血病不是心臟手術(shù)的禁忌證。