在2016年召開(kāi)的第二十七屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，來(lái)自浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院的朱建華教授做了題為“新型抗血小板藥物臨床應(yīng)用”的精彩報(bào)告。

　　血栓形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及很多的途徑和位點(diǎn)。抗血小板藥物就是針對(duì)這些靶點(diǎn)進(jìn)行治療，概括起來(lái)包括以下幾個(gè)方面：

　　1.抑制血小板花生四烯酸代謝藥，例如環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林；

　　2.影響環(huán)核苷酸代謝藥，例如磷酸二酯酶峰抑制劑雙嘧達(dá)莫及西洛他唑；

　　3.作用于血小板膜特異激動(dòng)劑和受體的藥物，例如血小板糖蛋白復(fù)合物IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班，P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛，蛋白酶激活受體1拮抗劑Vorapaxar。

　　目前的新型抗血小板藥主要是指P2Y12受體拮抗劑，比如普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛以及Elinogrel。雖然同為P2Y12受體拮抗劑，但這些藥物也有不同的特點(diǎn)。

　　不同P2Y12受體拮抗劑特性對(duì)比

　　普拉格雷

　　替格瑞洛和坎格瑞洛無(wú)需經(jīng)過(guò)代謝，可直接起效；氯吡格雷和普拉格雷則需經(jīng)過(guò)肝酶代謝，成為活性藥物后再起效；氯吡格雷需要經(jīng)過(guò)2步代謝，而普拉格雷則只需1步代謝，所以后者起效更快。TRITONTIMI-38研究是對(duì)比普拉格雷與氯吡格雷的頭對(duì)頭研究，共入選13000余例擬行PCI的ACS患者，主要終點(diǎn)是心血管死亡、心肌梗死與卒中，次要終點(diǎn)是支架內(nèi)血栓、心血管死亡、心肌梗死、卒中及再缺血。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與氯吡格雷相比，普拉格雷的主要療效終點(diǎn)非常好，但是安全性終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)略高于氯吡格雷，且顯著增加了致命性出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　此外，普拉格雷的臨床研究證據(jù)還包括TRILOGY-ACS和ACCOAST，該藥的適應(yīng)癥是擬行PCI的ACS患者，禁忌癥是由卒中病史、TIA病史及出血高?；颊?。由于該藥尚未進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，所以2015年的PCI指南并沒(méi)有相關(guān)推薦。

　　替格瑞洛

　　目前替格瑞洛已在國(guó)內(nèi)投入臨床應(yīng)用，大家也比較熟悉。該藥與P2Y12受體的結(jié)合是可逆性結(jié)合，與氯吡格雷相比無(wú)需體內(nèi)轉(zhuǎn)化，可直接與靶點(diǎn)結(jié)合，發(fā)揮作用，故起效迅速。相關(guān)研究包括PLATO和中國(guó)的后羿研究，結(jié)果均顯示替格瑞洛的起效比氯吡格雷更加快速且強(qiáng)烈，其強(qiáng)度是氯吡格雷的4.9倍。PLATO研究顯示，替格瑞洛降低主要終點(diǎn)事件和心血管死亡的效果明顯優(yōu)于氯吡格雷，但非致死性出血增加，致死性出血無(wú)明顯增加。所以替格瑞洛與普拉格雷的療效相當(dāng)，但安全性更加可靠，接受或不接受PCI的患者都可使用。PEGASUS-TIMI54研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛在心梗后患者中也有良好效果，小劑量60mgbid與90mgbid療效相當(dāng)，且前者有更好的安全性。STEMI、糖尿病、PCI或非PCI及慢性腎病患者均可使用該藥

　　替格瑞洛具有抑制P2Y12受體和腺苷攝取雙重作用機(jī)制，所以可在發(fā)揮抗血小板作用的同時(shí)提升腺苷水平，發(fā)揮抗炎、改善內(nèi)皮功能、減少心肌梗死及心肌保護(hù)等作用。無(wú)論何種CYP2C19基因型，患者的獲益是一致的。但是患者應(yīng)用該藥后可出現(xiàn)呼吸困難及心跳減慢等不良反應(yīng)。

　　坎格瑞洛

　　坎格瑞洛是一種靜脈制劑，因?yàn)橐蕾?lài)口服的藥物無(wú)法用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、昏迷、休克、插管甚至是惡心嘔吐的患者?？哺袢鹇迨且环N內(nèi)源性P2Y12競(jìng)爭(zhēng)性阻斷劑，與受體的結(jié)合也是可逆的，靜脈給藥起效時(shí)間為3~5min。

　　相關(guān)研究包括CHAMPION系列研究，涉及的受試者包括接受PCI的NSTEMI或穩(wěn)定性心絞痛患者、接受PCI的ACS及穩(wěn)定性冠心病患者和接受PCI的穩(wěn)定性心絞痛、NSTEMI及STEMI患者。結(jié)果顯示該藥的療效良好，但出血事件偏多，因此試驗(yàn)也被提前終止。2015年FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥：接受PCI的ACS和穩(wěn)定性心絞痛患者。

　　Elinogrel

　　Elinogrel是一種直接可逆的P2Y12受體拮抗劑，口服或靜脈給藥皆可。已有數(shù)據(jù)顯示，Elinogrel對(duì)氯吡格雷低反應(yīng)者有良好效果，臨床II期研究正在進(jìn)行之中。

　　蛋白酶激活受體1拮抗劑（Vorapaxar）

　　Vorapaxar是一種新型蛋白酶激活受體（PAR-1）拮抗劑，可抑制凝血過(guò)程。PAR-1是一種可被凝血酶激活的受體，而凝血酶是一種有效的血小板激活劑。Vorapaxar能夠抑制血小板上的PAR-1受體，從而抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。相關(guān)研究提示，該藥可在標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療基礎(chǔ)上為患者帶來(lái)獲益，2014年FDA批準(zhǔn)抗血小板藥物vorapaxar用于有心肌梗死（MI）病史者的輔助治療。