俗話說，“人是鐵飯是鋼，一頓不吃餓得慌”，吃飯的重要意義，不言而喻。對(duì)于危重病患者，胃腸道功能好壞和營(yíng)養(yǎng)支持合理與否，直接關(guān)乎預(yù)后。

　　然而，這件性命攸關(guān)的事情，卻在臨床上往往不被關(guān)注，原因何在，概以病情的隱匿和監(jiān)測(cè)手段的缺乏，不像血壓、血氧那么容易。

　　胃腸功能障礙現(xiàn)象

　　之所以關(guān)注胃腸道功能障礙，緣于近期碰見一例丘腦出血合并腹脹、腹瀉患者，腹部CT示腸管擴(kuò)張伴液平，消化科會(huì)診考慮不完全性腸梗阻，經(jīng)積極處理后緩解。后來與朱博（消化科）探討一下，該患者很可能因?yàn)槟X出血抑制胃腸蠕動(dòng)，表現(xiàn)為下消化道麻痹，進(jìn)而引起腸管炎癥水腫，抑或存在腸道菌群易位可能。

　　記得早前也碰到一例大面積腦梗死患者，反復(fù)腹瀉、腹圍增大（有意識(shí)障礙），當(dāng)時(shí)主任考慮神經(jīng)源性腸道功能紊亂，只是當(dāng)時(shí)未在意。

　　幡然想起，當(dāng)年在ICU輪轉(zhuǎn)時(shí)某位ICU教授說過，“其他器官受累都有儀器替代治療，唯有腹脹最難搞。最怕病人肚子脹，沒有好辦法”，記憶很深刻，說明胃腸道功能問題在ICU很常見也很難搞，教授才會(huì)有如此深刻體會(huì)。有研究表明，ICU危重病患者，超過60%患者合并胃腸道功能障礙。

　　如何強(qiáng)調(diào)胃腸功能的重要性呢？有人認(rèn)為，多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生時(shí)，胃腸功能往往最先受累，卻最后恢復(fù)，“受傷的總是他”。因此，若能早期監(jiān)測(cè)和處理胃腸功能受累，是否可打斷MODS發(fā)生環(huán)節(jié)；盡早促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，是否有助于MODS病情的恢復(fù)和預(yù)后。

　　神經(jīng)重癥導(dǎo)致胃腸道損傷的機(jī)制

　　機(jī)制很復(fù)雜。簡(jiǎn)言之，胃腸道神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)為腦一腸軸，其在調(diào)節(jié)胃腸道的運(yùn)動(dòng)、分泌、血液與電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)等發(fā)揮重要作用。腦-腸軸由腸神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)組成，使腦一腸之間存在雙向神經(jīng)調(diào)節(jié)通路。

　　神經(jīng)科對(duì)胃腸功能的關(guān)注

　　講真，神經(jīng)科對(duì)于胃腸功能關(guān)注度不夠，尤其是對(duì)于腸道功能紊亂不夠關(guān)注。耳熟能詳?shù)木褪菓?yīng)激性潰瘍、消化道出血，是嚴(yán)重腦血管病或抗栓治療的并發(fā)癥，給予PPI儼然成了例牌菜。其次，可能是腦血管意外患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，倒不是基于對(duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性的認(rèn)知，而是因?yàn)橥萄收系K或預(yù)防肺部感染。

　　對(duì)于神經(jīng)重癥患者，是否認(rèn)真思考過他們?yōu)槭裁磿?huì)反流？是否關(guān)注過他們的腸鳴音？為什么會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉？

　　國(guó)內(nèi)專家早在09年便已制定神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證和操作規(guī)范的共識(shí)，11年又update了共識(shí)內(nèi)容，對(duì)于推動(dòng)中國(guó)神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并營(yíng)養(yǎng)問題的規(guī)范化治療，可謂功不可沒。然而，該共識(shí)側(cè)重于能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的計(jì)算、營(yíng)養(yǎng)支持開始時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)配方選擇、輸注方式選擇和監(jiān)測(cè)等內(nèi)容，而非胃腸功能障礙的表現(xiàn)、分級(jí)和處理。

　　大部分神經(jīng)科不設(shè)置監(jiān)護(hù)病房，合并胃腸功能紊亂則更少，因此，腸道功能障礙不為人所關(guān)注。甚至，腦外科醫(yī)生關(guān)注胃腸排空和胃腸損傷要多于神經(jīng)內(nèi)科，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，前者多于后者，因?yàn)槟X外傷、腦出血、蛛血等急性危重疾病多于神經(jīng)內(nèi)科，而這些疾病最容易發(fā)生胃腸道功能損傷或衰竭。

　　實(shí)際上，最為關(guān)注胃腸道功能的是普外科和ICU醫(yī)生，最早提出急性胃腸損傷概念的是ICU醫(yī)生。鑒于胃腸道功能的重要性和相關(guān)概念的模糊性，2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)（ESICM）推出了急性胃腸損傷的定義和處理的共識(shí)。2016年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)又推出了急性腸衰竭的意見書。這些共識(shí)或指南一經(jīng)發(fā)表，便引起國(guó)內(nèi)同行的介紹和解讀。

　　現(xiàn)下對(duì)2012年ESICM提示的急性胃腸損傷的相關(guān)概念作一簡(jiǎn)單介紹，期望能引起同行的重視。

　　急性胃腸損傷的概念

　　急性胃腸損傷(acutegastrointestinalinjury，AGI)是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。原發(fā)性AGI是指胃腸系統(tǒng)的器官直接損傷或原發(fā)病所致(首次打擊)。繼發(fā)性AGI是指危重患者機(jī)體反應(yīng)而不是消化系統(tǒng)的原發(fā)病變所致的胃腸道損傷(二次打擊)。神經(jīng)重癥患者胃腸損傷的通常是繼發(fā)性損害。

　　胃腸功能障礙的表現(xiàn)

　　1)嘔吐與返流：任何可視的胃內(nèi)容物反流，無論嘔吐物量的多少。

　　2)胃潴留：?jiǎn)未挝敢夯爻槌^200ml定義為大量胃潴留，歐洲腹部疾病工作組（WGAP）仍將24h殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征。

　　3)腹瀉：每天3次以上稀水樣便，且便量﹥200～250g/d（或﹥250ml/d）。

　　4)消化道出血：任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等標(biāo)本隱血試驗(yàn)證實(shí)。

　　5)下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）：在沒有機(jī)械性梗阻的情況下，至少3天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失。

　　6)異常腸鳴音：減弱、消失或者亢進(jìn)。

　　7)腸管擴(kuò)張：腹部平片或CT顯示結(jié)腸直徑超過6cm（盲腸超過9cm）或小腸直徑超過3cm。

　　8)喂養(yǎng)不耐受綜合征：連續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)72h未達(dá)到20kcal/(kg.d)的營(yíng)養(yǎng)需求目標(biāo)，或者由于任何臨床原因需要終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的。

　　9)腹腔內(nèi)高壓：是指至少兩次測(cè)量腹腔內(nèi)壓（IAP）≥12mmHg，兩次測(cè)量時(shí)間間隔1-6h。

　　10)腹腔間隔室綜合征：是指腹腔內(nèi)壓持續(xù)升高大于20mmHg，并發(fā)生新的器官功能障礙。

　　急性胃腸損傷的分級(jí)

　　AGII級(jí)(存在胃腸功能障礙或衰竭的風(fēng)險(xiǎn))。指胃腸道功能部分受損，表現(xiàn)為病因明確的暫時(shí)的胃腸道癥狀。

　　AGIII級(jí)(胃腸功能障礙)。胃腸道的消化、吸收功能不能滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。但還沒有影響到患者的全身情況。

　　AGIIII級(jí)(胃腸功能衰竭)。是指胃腸功能喪失，盡管采取治療干預(yù)，胃腸功能不能恢復(fù)而且全身情況沒有改善。

　　AGIIV級(jí)(胃腸功能衰竭并嚴(yán)重影響遠(yuǎn)隔器官功能)。是指AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素，并伴有MODS和休克。

　　急性胃腸損傷的治療

　　該共識(shí)針對(duì)不同AGI分級(jí)和胃腸道的癥狀的處理都有推薦，有興趣的可以讀一讀文末的文獻(xiàn)，就不一一例舉了。此處介紹一下，國(guó)內(nèi)有專家總結(jié)的原則。

　　1.胃腸減壓胃腸減壓可以通過放置鼻胃管或鼻腸管實(shí)現(xiàn)。在急性胃腸功能障礙和術(shù)后腸梗阻的治療中，放置胃腸引流管早已被廣泛接受。對(duì)于腸管擴(kuò)張明顯的患者，ESICM推薦，在維持水電解質(zhì)平衡基礎(chǔ)上，使用胃腸減壓。盲腸直徑超過10cm、保守治療24~48h未改善者，推薦使用結(jié)腸鏡進(jìn)行非外科減壓。

　　2.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指24~48h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，前提是血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段應(yīng)暫緩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅降低重癥患者死亡率，而且降低感染發(fā)生率。

　　3.特異性營(yíng)養(yǎng)底物的選擇補(bǔ)充谷氨酰胺和膳食纖維。

　　4.改善腸道灌注及微循環(huán)急性胃腸功能障礙時(shí)，迅速恢復(fù)血流、改善灌注及微循環(huán)增加氧供、補(bǔ)充能量及降低組織能量代謝等是防止胃腸功能進(jìn)一步惡化的積極有效措施。

　　5.使用胃腸道促動(dòng)力藥物在治療胃排空障礙時(shí)，提倡使用促動(dòng)力藥物如多潘立酮、胃氧氯普胺和紅霉素，紅霉素可能比胃氧氯普胺、多潘立酮效果更好，但是仍缺乏臨床獲益方面的有力證據(jù)?？捎糜诖碳ど舷溃ㄎ负托∧c），而新斯的明可以促進(jìn)小腸和結(jié)腸動(dòng)力。同時(shí)應(yīng)盡可能停用抑制腸蠕動(dòng)的藥物（如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物）和糾正損害腸動(dòng)力的因素（如高血糖、低鉀血癥）。盲腸直徑超過10cm、24h內(nèi)未改善者，在排除機(jī)械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明。

　　胃腸道的功能絕不僅限于消化、吸收，還有腸道屏障功能、免疫功能，意味著臨床上要加強(qiáng)對(duì)胃腸功能的關(guān)注。盡管有共識(shí)指南推薦，但是證據(jù)強(qiáng)度似乎都不高，意味著急性胃腸損傷和神經(jīng)重癥的關(guān)聯(lián)仍需加強(qiáng)研究。