血小板減少癥（TCP）是多個學(xué)科的臨床醫(yī)生均會遇到的疾病，增加各學(xué)科醫(yī)生對這一疾病的認(rèn)識，并了解自己所在科室TCP患者的特殊性，對于正確處理這一疾病具有重要意義。近期，由《中國醫(yī)學(xué)論壇報》主辦的“第二屆多學(xué)科共話血小板減少癥研討會”在武漢召開，會議在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胡豫教授的主持下，專家們圍繞妊娠期血小板減少、肝病相關(guān)血小板減少及腫瘤相關(guān)血小板減少的診療進行了深入探討，為臨床醫(yī)生答疑解惑?，F(xiàn)總結(jié)專家主要觀點與大家分享。

　　妊娠期血小板減少的病因

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科梁梅英教授

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科中心統(tǒng)計的資料顯示，在159例妊娠期首發(fā)血小板減少的產(chǎn)婦中，病因診斷以妊娠期血小板減少癥（GT）為主，約占63.5%，隨后依次為原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）、血液系統(tǒng)疾病及免疫系統(tǒng)疾病。在臨床上，首發(fā)TCP的病因?qū)W診斷十分重要。外周血涂片及篩查免疫疾病有助于病因辨別，必要時行骨穿。

　　華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液科梅恒教授

　　TCP妊娠患者GT和ITP的鑒別至關(guān)重要，兩者均表現(xiàn)為單純血小板減少，但后者明確為免疫相關(guān)疾病，激素治療有效，但前者是生理現(xiàn)象，無需干預(yù)。

　　梁梅英教授

　　臨床根據(jù)發(fā)生時間和血小板下降的水平來區(qū)分GT和ITP，如血小板僅為輕中度減低，且發(fā)生在妊娠中晚期，產(chǎn)后可自行恢復(fù)正常，臨床上多將其界定為GT；如發(fā)生較早且血小板明顯減低時，即歸入ITP，特別是在妊娠早期血小板即＜50×109/L的患者。

　　山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液科彭軍教授

　　山東齊魯醫(yī)院血液科的一項單中心研究結(jié)果表明妊娠ITP患者血清血小板生成素（TPO）水平＜500pg/ml，明顯低于GT患者（多>1000pg/ml），這提示TPO500pg/ml或可作為一診斷指標(biāo)有助于GT和ITP的鑒別。

　　妊娠期血小板減少嚴(yán)重程度的評估

　　梁梅英教授

　　孕期患者凝血因子水平增加，血液為高凝狀態(tài)，僅根據(jù)血小板水平無法準(zhǔn)確判斷出血傾向。北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科20年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在300例孕期血小板＜30×109/L（妊娠期重度TCP）的患者中，僅血小板＜10×109/L者才表現(xiàn)出不同程度出血，且無患者發(fā)生自發(fā)性顱內(nèi)出血。目前根據(jù)血小板數(shù)目及出血傾向綜合判斷TCP嚴(yán)重程度已成為公認(rèn)做法，那判斷妊娠患者病情嚴(yán)重程度的血小板閾值為多少？這是臨床醫(yī)生面臨的困惑之一。

　　胡豫教授

　　凝血功能涉及血小板、血管及凝血因子，不能單純用血小板計數(shù)來判斷病情的嚴(yán)重程度，血小板的數(shù)量多少、功能如何、出凝血狀態(tài)如何等均需考慮在內(nèi)。目前普遍把血小板＜10×109/L定為出血風(fēng)險極高的界限值，必須進行干預(yù)。

　　妊娠期血小板減少治療指征及藥物應(yīng)用問題

　　梁梅英教授

　　一般情況下，GT無需任何臨床干預(yù)，定期監(jiān)測即可。而對于妊娠合并ITP的治療，縱覽各國指南，多數(shù)均以血小板＜30×109/L作為需要治療的閾值，但2014年日本多學(xué)科專家制定的共識認(rèn)為，應(yīng)依據(jù)患者的出血傾向決定是否治療，具體建議為，無出血癥狀、妊娠早中期血小板＞30×109/L的患者無需治療；嚴(yán)密監(jiān)測有出血傾向者，依據(jù)出血傾向及程度給予治療。

　　糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白為妊娠期TCP的一線治療藥物。研究提示，孕期短療程、低劑量潑尼松治療更安全。免疫球蛋白的升血小板作用非常明確，副作用少，在分娩前使用對新生兒顱內(nèi)出血有一定的預(yù)防作用。但總體而言，激素與免疫球蛋白治療孕期ITP患者效果劣于非孕期患者。

　　彭軍教授

　　鑒于妊娠ITP的特殊性，ITP的常規(guī)治療通常無效，僅有40%左右的患者對一線治療有應(yīng)答，需找到一種新的治療方法。我國山東省開展的一項多中心研究結(jié)果表明，對于一線治療失敗并依賴血小板輸注的妊娠ITP患者，重組人TPO（rhTPO）可以有效、安全、快速地提升血小板水平，且對胎兒無不良影響。

　　圍分娩期處理要點

　　梁梅英教授

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院的經(jīng)驗為孕35周開始口服激素，目標(biāo)值為血小板＞50×109/L，維持至39周后計劃分娩；或37周開始輸丙種球蛋白0.4g/（kg·d）持續(xù)5d，血小板上升后1~2周內(nèi)計劃分娩。

　　分娩時機及方式選擇需要依據(jù)血小板減少程度、是否伴有合并癥、產(chǎn)科并發(fā)癥及圍分娩期治療后血小板升高的程度綜合評估。血小板＜30×109/L，無出血傾向者，37~38周計劃分娩；有出血傾向者爭取維持至34周終止妊娠；經(jīng)產(chǎn)婦、產(chǎn)科情況正常，在輸注血小板后可維持血小板計數(shù)＞30×109/L者計劃性陰道分娩。血小板＜70×109/L患者，麻醉方式可采用全麻，控制麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時間為8~10分鐘。

　　肝病相關(guān)血小板減少

　　華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院感染科易建華教授

　　肝病相關(guān)TCP常為多因素導(dǎo)致，其中肝病的嚴(yán)重程度是最重要的影響因素，慢性肝病時TPO合成減少。除傳統(tǒng)方法外，近年來TPO類藥物成為肝病相關(guān)TCP患者的新治療選擇，國外的一項研究表明，對于需要基于干擾素治療的HCV相關(guān)TCP患者，TPO類藥物可有效增加患者的血小板數(shù)，使得基于干擾素的抗HCV治療能夠啟動并維持。另外，TPO類藥物在慢性肝病TCP患者的圍術(shù)期也可短期應(yīng)用，以升高血小板水平達(dá)到手術(shù)或其他侵襲性操作的要求。

　　值得注意的是，對于凝血酶原時間（PT）>5秒的肝病TCP患者，相比血小板數(shù)量，凝血因子減少導(dǎo)致的出血可能更重要。

　　胡豫教授

　　目前脾栓塞治療ITP的療效受到懷疑，栓塞后剩余脾臟代償性擴大，門脈高壓狀況依舊無法解決，血小板再次下降；若栓塞過大時還會引起脾膿腫，需要二次手術(shù)，因此除非肝功能Child分級C級，不建議行部分脾動脈栓塞術(shù)。

　　腫瘤相關(guān)血小板減少

　　山東省腫瘤醫(yī)院內(nèi)七科劉波教授

　　腫瘤患者出現(xiàn)TCP時，在排除骨髓轉(zhuǎn)移、全身感染等因素后應(yīng)積極治療，如當(dāng)血小板＜10×109/L時輸注血小板+TPO。在化療期間出現(xiàn)TCP會導(dǎo)致化療延期或藥物劑量減少，患者死亡率升高3.3倍，因此，在關(guān)注腫瘤化療導(dǎo)致TCP（CIT）的治療的同時，需對高危人群進行二級預(yù)防，包括既往有出血傾向；前期進行過胸骨或骨盆、長骨放療；PS評分＞2分；使用卡鉑、紫杉、吉西他濱、蒽環(huán)等化療藥物；前一周期化療后血小板降至50×109/L以下的患者。針對高?；颊哳A(yù)防性使用TPO可起到明顯效果，盡管目前最佳給藥時機和劑量尚有待進一步明確。陸舜教授團隊開展的研究顯示，既往CIT的肺癌患者吉西他濱聯(lián)合卡鉑或順鉑（GC/GP）化療第2、4、6、9天給予rhTPO效果較好。

　　華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院放療科楊坤禹教授

　　腫瘤科醫(yī)生需重視副瘤綜合征，淋巴瘤患者因副瘤綜合征繼發(fā)血小板減少的發(fā)生率可達(dá)20%左右，副瘤綜合征并不是放化療的禁忌證，給予適當(dāng)化療+足夠的支持治療（如TPO等），相關(guān)的血小板減少會得到改善。

　　另外，放療后因骨髓抑制導(dǎo)致的TCP也并不少見。應(yīng)積極處理放療導(dǎo)致的血小板減少，可應(yīng)用促血小板生成的藥物。若放療過程中，血常規(guī)顯示單核細(xì)胞的數(shù)量下降比較多（一般血常規(guī)檢查中，單核細(xì)胞先降低，然后出現(xiàn)TCP），即可開始應(yīng)用TPO。

　　胡豫教授總結(jié)：①TCP病因在各科差異很大，各不相同，應(yīng)注意明確具體病因；②TCP患者的出血、凝血狀態(tài)和功能的評估，不能太單一，應(yīng)綜合評估，如妊娠期的高凝狀態(tài)容易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），而肝病因凝血因子少，低凝，易出血；③不同學(xué)科TCP處理發(fā)展不一。總的來說，找出需要干預(yù)的人群非常重要。何時干預(yù)、如何干預(yù)、干預(yù)到何種程度？均有待進一步討論和優(yōu)化；④TPO類藥物在TCP治療中的應(yīng)用前景很大，如何更好地運用這一類新的藥物，是值得我們思考和探索的新課題。