雖然國家在大力推廣家庭醫(yī)生服務(wù)，但因我國的體制、政策、人才等各種原因，從各地來看，此項(xiàng)服務(wù)在推行中遇到各種挑戰(zhàn)、障礙。不過，我們卻從中看到了機(jī)會！

　　家庭醫(yī)生難聚人氣

　　作為最早在全國提出“家庭醫(yī)生”概念并推廣“家庭醫(yī)生”式服務(wù)的城市，北京從2010年起在東、西城試點(diǎn)，2011年起在全市推廣“家庭醫(yī)生”式服務(wù)。北京青年報(bào)記者近日就這項(xiàng)“民生工程”進(jìn)行走訪發(fā)現(xiàn)，六年的時間過去了，家庭醫(yī)生簽約率雖然報(bào)表上達(dá)到了33%，甚至超過國家衛(wèi)計(jì)委提出的2017年覆蓋率達(dá)到30%的要求，但是實(shí)際上，當(dāng)下不少社區(qū)居民是在不知情的情況下“被簽約”，致使很多“健康檔案”隨著居民的搬遷或者醫(yī)生的調(diào)離成了“死檔”，這與當(dāng)初這項(xiàng)工作“充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)”的頂層設(shè)計(jì)多少有些“走偏”。

　　調(diào)查

　　居民“被簽約”健康檔案成“死檔”

　　按照衛(wèi)計(jì)部門的制度安排，2011年全市試點(diǎn)、推廣的“家庭醫(yī)生式”服務(wù)，即以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議，與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理服務(wù)。

　　稍一琢磨不難看出，這項(xiàng)“頂層設(shè)計(jì)”突出了兩個重要含義：一是在居民與家庭醫(yī)生的簽約問題上，突出了居民的“知情權(quán)”；二是在所謂“家庭醫(yī)生”的服務(wù)上，突出了“主動”“連續(xù)”“綜合”的要求。

　　然而記者在走訪中發(fā)現(xiàn)，在居民不知情的情況下進(jìn)行強(qiáng)制“綁定式”簽約，已成為當(dāng)下很多社區(qū)的做法。6月21日上午10點(diǎn)，北青報(bào)記者來到朝陽區(qū)三間房地區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。治療室內(nèi)有幾位患者正在輸液，走廊坐著三位候診的老人。據(jù)該站的工作人員介紹說，該站的兩名家庭醫(yī)生就簽約了附近上萬戶居民，在實(shí)際操作中，居民與家庭醫(yī)生簽約其實(shí)是與就診建檔綁定的：“第一次來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診開藥的居民，會建一個健康檔案，這個檔案里就包含家庭醫(yī)生服務(wù)，二者就這樣掛上了鉤。”也就是說，凡是前來就診的居民，均被視為簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的居民。

　　而對于這樣“綁定式”簽約，居民患者似乎并不知情。北青報(bào)記者詢問當(dāng)時正在該服務(wù)站候診的三位老人，他們均對簽約家庭醫(yī)生的情況表示不了解。居民不知情造成的直接后果是：家庭醫(yī)生與己無關(guān)，根本沒有接受相關(guān)服務(wù)的意識，一旦搬走了，便永久“失聯(lián)”，此前的簽約自然成為一紙空文。

　　另外，即使有些居民知道了簽約情況，甚至主動尋求服務(wù)，但由于家庭醫(yī)生一方的服務(wù)缺失也導(dǎo)致“死檔”的存在。居住在朝陽區(qū)某小區(qū)的胡先生就是這樣的情況，當(dāng)?shù)弥谏鐓^(qū)就醫(yī)就綁定了家庭醫(yī)生之后，胡先生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心詢問自己的家庭醫(yī)生情況，才得知當(dāng)年簽約的家庭醫(yī)生已經(jīng)離職，而這期間從未有家庭醫(yī)生主動與胡先生進(jìn)行過聯(lián)系，此后胡先生也沒有新的家庭醫(yī)生進(jìn)行接管。這樣的狀況讓社區(qū)居民哭笑不得。

　　24小時電話為何成“擺設(shè)”？

　　按照最初項(xiàng)目設(shè)定，每個簽約的家庭，都可自愿選擇、簽約并免費(fèi)擁有一支24小時待命的社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，可以24小時隨時向家庭醫(yī)生進(jìn)行健康咨詢。

　　記者在多個社區(qū)走訪發(fā)現(xiàn)，不同社區(qū)對于24小時咨詢電話的設(shè)置區(qū)別很大：有些是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的24小時電話兼家庭醫(yī)生的24小時健康咨詢電話，而有些則沒有設(shè)置24小時電話。即使那些設(shè)置了服務(wù)電話的社區(qū)，也“不能保證隨時接通”。

　　6月23日晚上9點(diǎn)，記者撥打某社區(qū)的24小時健康通醫(yī)生電話，接電話的醫(yī)生表示，自己就是該社區(qū)的值班家庭醫(yī)生，這個健康通電話是24小時提供服務(wù)的，夜間也會安排醫(yī)生值班，居民若身體不適可隨時咨詢，但是不能保證夜間電話可隨時接通。“值班醫(yī)生不可能整夜都不睡，深夜接電話有難度。”該醫(yī)生說，居民若不是急癥，建議還是白天來電。

　　6月24日上午11點(diǎn)，記者撥打了朝陽區(qū)豆各莊某衛(wèi)生服務(wù)站的家庭醫(yī)生電話，無人接聽。隨后撥打了該站的電話，工作人員介紹說：“沒有24小時電話，早上8點(diǎn)到下午5點(diǎn)電話有人接聽，中午休息一小時。”

　　相比大醫(yī)院家庭醫(yī)生收入偏少

　　在采訪中，記者聽得最多的還是對于收入的抱怨，致使不少家庭醫(yī)生“動力不足”。在西城區(qū)某街道，記者遇到了正在給居民看病的陳醫(yī)生，據(jù)他介紹，除了給社區(qū)居民看病，他還承擔(dān)一年至少四次面對面隨訪、為居民講解日常的保健知識、65歲以上老人的體檢、幫助需要住院的病人轉(zhuǎn)診等多項(xiàng)工作，這些都是“家庭醫(yī)生”式簽約服務(wù)的延伸服務(wù)。“我每年的收入都是固定的，延伸服務(wù)都是一種‘義務(wù)勞動’。”陳醫(yī)生表示。豐臺區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一名工作近20年的全科主任醫(yī)師也有同感：“沒有績效激勵，免費(fèi)的服務(wù)能走多遠(yuǎn)呢？”

　　曾任北京市衛(wèi)生局副局長，目前在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做家庭醫(yī)生的鄧小虹透露，社區(qū)醫(yī)生的收入目前大概月薪7000-8000元之間，而大醫(yī)院的?？漆t(yī)生的收入則是社區(qū)醫(yī)生的2倍甚至3倍。

　　“家庭醫(yī)生”=“私人醫(yī)生”嗎？

　　走訪中記者發(fā)現(xiàn)，不少居民把“家庭醫(yī)生”等同于了提供上門就醫(yī)服務(wù)的“私人醫(yī)生”。在天泰苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站長期就診的王大媽說：“家庭醫(yī)生請不起，我一個月就2000塊錢的退休金。”

　　在海淀某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，關(guān)于“家庭醫(yī)生”居民詢問最多的一個問題，就是“家庭醫(yī)生”與“上門看病”的區(qū)別。“很多居民以為，簽約‘家庭醫(yī)生’式服務(wù)后，打一個電話，醫(yī)生就可以上門看病、開藥、輸液，但實(shí)際上，我們能夠?yàn)楹灱s居民做的，更多是隨訪、定期體檢通知及接受電話咨詢等。這個叫法帶來了一定的誤解。”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一位負(fù)責(zé)人說。

　　而在海淀某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，記者發(fā)現(xiàn)，盡管部分居民確實(shí)簽約了“家庭醫(yī)生”式服務(wù)，但不少居民并不明確服務(wù)實(shí)質(zhì)內(nèi)容，以為是可以上門提供醫(yī)療服務(wù)的“私人醫(yī)生”。

　　家庭醫(yī)生等于國外那種隨叫隨到的私人醫(yī)生嗎？從國內(nèi)的制度設(shè)計(jì)看，答案顯然是否定的。據(jù)記者了解，按照簽約內(nèi)容，簽約居民可以享受的內(nèi)容僅僅是：“家庭醫(yī)生”團(tuán)隊(duì)為個人建立健康檔案并隨時評估跟蹤；發(fā)放健教材料；對慢性病患者提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)；對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)等。

　　從上述不難看出，社會上對于“家庭醫(yī)生”概念的誤讀也給這項(xiàng)工作的推進(jìn)帶來了“反作用力”。

　　“上門行醫(yī)”是否可行？

　　“如果‘家庭醫(yī)生’能夠提供上門出診服務(wù)，那么家里有行動不便的老人或孕婦，如果有個感冒發(fā)燒，直接能在家里進(jìn)行治療就好了。”在記者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不少有慢性病或癱瘓?jiān)诖驳睦先思彝ィ瑢︶t(yī)生能夠上門提供打針、輸液、開藥等服務(wù)存在著較大的需求。

　　然而業(yè)內(nèi)人士指出，不要說目前不具備“上門行醫(yī)”這個條件，即使有這個可能，這種行醫(yī)方式也存在法律風(fēng)險(xiǎn)。“一旦家庭醫(yī)生為患者在家中輸液，患者出現(xiàn)對某種藥物的不良反應(yīng)，而由于患者家中沒有任何搶救設(shè)備導(dǎo)致患者死亡，究竟屬于醫(yī)療事故，還是非法行醫(yī)？在這樣的前提下，家庭醫(yī)生多數(shù)不敢上門提供醫(yī)療服務(wù)，在患者的需求面前顯得比較尷尬。”

　　記者查閱了“家庭醫(yī)生”式服務(wù)內(nèi)容，相關(guān)規(guī)定顯示，簽約醫(yī)生可為空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。上門服務(wù)內(nèi)容僅包括：查體、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)適宜技術(shù)。而對于其中的具體服務(wù)項(xiàng)目，則沒有相關(guān)的細(xì)則進(jìn)行明確。由此可見，家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)涵和外延都還有待進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范。

　　對話“家庭醫(yī)生服務(wù)對象數(shù)量早已超出設(shè)計(jì)規(guī)模”

　　對話人：市衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處負(fù)責(zé)人

　　北青報(bào)：“家庭醫(yī)生”式服務(wù)項(xiàng)目在北京推行了近六年，現(xiàn)階段全市的情況如何？

　　基層衛(wèi)生處：按照國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。也就是說，作為每個家庭的“健康管家”，“家庭醫(yī)生”式簽約服務(wù)將在三年后徹底普及，成為人人都能享有的一種醫(yī)療服務(wù)模式。

　　截至去年年底，本市共有家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)3587個，簽約服務(wù)總?cè)舜芜_(dá)到356萬戶、727萬人，總覆蓋率達(dá)到33%。按照最初的設(shè)定，為了保證服務(wù)質(zhì)量，一個服務(wù)團(tuán)隊(duì)一般由1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、1名防保人員3人組成，團(tuán)隊(duì)與服務(wù)家庭戶數(shù)的比例為1:600。然而目前，從服務(wù)的比例上來看，平均每個服務(wù)團(tuán)隊(duì)要服務(wù)上千戶，已經(jīng)超過了最初的設(shè)計(jì)規(guī)模。

　　北青報(bào)：從目前看，家庭醫(yī)生從居民知曉度和服務(wù)的質(zhì)量上都很難有保障，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因在哪兒？

　　基層衛(wèi)生處：人手缺口還是最大問題。目前，在社區(qū)提供“家庭醫(yī)生”式服務(wù)的人員本身就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在崗的醫(yī)護(hù)人員，而這個群體的數(shù)量始終存在一個較大的缺口，如果按照實(shí)際需求，全市應(yīng)該差不多需要1萬個左右的團(tuán)隊(duì)，但目前只有3000多個。

　　北青報(bào)：目前家庭醫(yī)生薪酬問題比較突出，本市采取什么激勵機(jī)制？

　　基層衛(wèi)生處：從全市看，并無單獨(dú)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行補(bǔ)貼。從各區(qū)看，有些區(qū)里自行制訂了一些績效激勵制度，有的區(qū)考核簽約數(shù)量、提供服務(wù)的質(zhì)量，有的區(qū)考核簽約服務(wù)后開展的每一項(xiàng)工作落實(shí)情況。但總的來說，這個問題確實(shí)比較突出，影響到了工作的推進(jìn)。我們也呼吁全市相關(guān)方面共同推進(jìn)這個工作。

　　“三年來主動向我電話咨詢的只有4個簽約患者”

　　對話人：原北京市衛(wèi)生局副局長、現(xiàn)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生鄧小虹

　　北青報(bào)：您退休后為什么想到去做“家庭醫(yī)生”？

　　鄧小虹：我本身就是一名醫(yī)生，此前在丹麥和日本分別學(xué)習(xí)過一年，這兩個國家的家庭醫(yī)生制度非常完善，我親身體驗(yàn)后也很認(rèn)可這種醫(yī)療體系。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是全國首家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，也是北京家庭醫(yī)生式服務(wù)的首批試點(diǎn)單位，而且就在我的家門口，因此退休后就來了。

　　北青報(bào)：官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全市家庭醫(yī)生簽約率達(dá)33%，這個簽約現(xiàn)狀對家庭醫(yī)生來說，工作量如何？

　　鄧小虹：實(shí)際工作中，有效的簽約量并不高。甚至有些社區(qū)可能是把健康檔案的簽訂作為家庭醫(yī)生的簽約率，而這些簽約檔案中，有很多都是“死檔”，聯(lián)系不上，也發(fā)揮不了作用。舉個例子，退休后我到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心去的時候，當(dāng)時在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案的婦女有8000多人，工作人員統(tǒng)一給這8000名婦女發(fā)了通知短信，告訴大家咱們社區(qū)來了個婦產(chǎn)大夫，這周會做一個中老年婦女保健方面的講座，可以來聽一聽，現(xiàn)場可以和大夫簽約家庭醫(yī)生。結(jié)果，當(dāng)天只來了不到40個人?？梢姾芏鄼n案留存的聯(lián)系方式都是無效的，已經(jīng)成為“死檔”。

　　北青報(bào)：您在做家庭醫(yī)生期間簽約了多少位居民？

　　鄧小虹：前面說了，開講座那天來了三十多人，這三十多人都與我簽約了，我也給她們留了我的聯(lián)系方式，并告訴她們有婦科方面的問題可以隨時向我咨詢。但三年多過去了，除了我們主動回訪之外，真正給我打過電話咨詢的只有4個人。說明居民對家庭醫(yī)生的知曉度、信任度都存在問題。其中有一個人我印象很深刻，她在做婦科的“兩癌篩查”時候，檢查結(jié)果有異常，以為自己患了癌癥，非?？只?，跑了很多個大醫(yī)院，都沒有得到滿意的解答。后來她給我打了個電話，我約她在社區(qū)醫(yī)院見面，并讓她帶上所有的檢查記錄。我看完檢查記錄之后跟她聊了很長時間，告訴她檢驗(yàn)報(bào)告里沒有顯示任何癌變信息，更沒有癌癥，兩年后做一個復(fù)查即可。她也終于如釋重負(fù)，她說在大醫(yī)院排隊(duì)掛了專家號，結(jié)果幾分鐘就說完，她心里總不踏實(shí)。這算是家庭醫(yī)生真正起到作用了。

　?。ㄠ囆『?，北京市前衛(wèi)生局副局長兼新聞發(fā)言人，同時也是一名婦產(chǎn)科專家。2012年退休之后，鄧小虹來到家門口的方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)起了一名“家庭醫(yī)生”，可以說既是“家庭醫(yī)生”工作的推動者，也是實(shí)踐者。）

　　制度設(shè)計(jì)還要和現(xiàn)實(shí)細(xì)密結(jié)合

　　當(dāng)年馬三立說過一段著名的《賣年糕》的相聲：看見的年糕總是很大，但每每從柜臺里取出來卻很小。最后的“包袱”是：那柜臺面是一個放大鏡做的……家庭醫(yī)生這項(xiàng)工作的推進(jìn)，與此頗為“神似”：說起來是頗為“浩大”的民生工程，但是現(xiàn)實(shí)推進(jìn)中看到的“成果”卻不那么“浩浩湯湯”了。

　　“家庭醫(yī)生”的頂層設(shè)計(jì)的初衷顯然無可置疑，但一些設(shè)計(jì)和現(xiàn)實(shí)的結(jié)合恐不夠細(xì)密：比如對家庭醫(yī)生和私人醫(yī)生的種種稱謂誤讀，與其后來花費(fèi)時間解釋，當(dāng)初的條文里一并明確豈不更好，以免老百姓“望文生義”之苦。又如沒有經(jīng)費(fèi)和對家庭醫(yī)生缺乏激勵的問題，如果搞一刀切式地向老百姓收費(fèi)有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)嗎？如果答案是否定的，相關(guān)部門互相協(xié)調(diào)的機(jī)制又在哪里……

　　從采訪中可以看到，當(dāng)下，老百姓也好，諸多家庭醫(yī)生也好，甚至是相關(guān)部門，都對這項(xiàng)工作存有這樣那樣的疑慮或不滿。那么，那一根可以“綱舉目張”的解決問題的制度紅線到底在哪里呢？看來還需要更大力度地結(jié)合現(xiàn)實(shí)做出安排，否則馬老“賣年糕”的笑話還會越演越大。