美國(guó)學(xué)生的一般學(xué)醫(yī)路

　　談到美國(guó)的臨床教授評(píng)定，不得不從美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育說(shuō)起。美國(guó)的醫(yī)學(xué)生屬于研究生水平，在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校之前，需要經(jīng)過(guò)4年的醫(yī)學(xué)預(yù)科或相關(guān)學(xué)科的本科學(xué)習(xí)，在取得學(xué)士學(xué)位后，才有資格參加醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試（MCAT），申請(qǐng)醫(yī)學(xué)院。

　　醫(yī)學(xué)院學(xué)制4年，前2年為基礎(chǔ)課程，后2年為臨床課程，畢業(yè)后可獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（Doctor of Medicine，M.D）或骨醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（Doctor of Osteopathic Medicine，D.O），在校期間需要通過(guò)USMLE考試。畢業(yè)后，通過(guò)全美統(tǒng)一的住院醫(yī)師遴選系統(tǒng)匹配（match）到教學(xué)醫(yī)院，開(kāi)始3~6年的專(zhuān)科培訓(xùn)，不同專(zhuān)科培訓(xùn)年限不同，具體如下：

　　3-4年：急診；

　　3年：全科、內(nèi)科、兒科；

　　4年：婦產(chǎn)科、病理科、精神科；

　　4年（3年加1年“過(guò)渡年”PGY-1 Transitional/Preliminary）：麻醉科、皮膚科、神內(nèi)科、眼科；

　　5年：普外科、耳鼻喉科、骨外科（第1年在普外）、泌尿科（第1年在普外）；

　　6年：神經(jīng)外科（第1年在普外科）、整形外科

　　3-4年：物理醫(yī)學(xué)科；

　　5年（4年加1年“過(guò)渡年”PGY-1 Transitional/Preliminary）：放射診斷科、腫瘤放射科

　　住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后，有一部分人還需要做1~3年的“研究生”（fellowship），進(jìn)行臨床亞專(zhuān)科培訓(xùn)。

　　值得一提的是，美國(guó)的醫(yī)生并沒(méi)有中國(guó)的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師之分，每一名申請(qǐng)獲得美國(guó)各個(gè)州政府頒發(fā)的執(zhí)業(yè)執(zhí)照的醫(yī)生即為attending，這里面有兩個(gè)中國(guó)人常見(jiàn)的誤區(qū)：

　　1、美國(guó)的醫(yī)生執(zhí)業(yè)執(zhí)照是由州政府頒發(fā)的法律文件，是醫(yī)生執(zhí)業(yè)的合法依據(jù)，而不是醫(yī)生的資質(zhì)證明。醫(yī)生執(zhí)照和電工，商販的執(zhí)照在意義上等同（各州有各州的執(zhí)照，一般有效期為2年，到期需要申請(qǐng)延期，不需要考試，執(zhí)照在各州之間不能通用，搬家要重新申請(qǐng)）。而醫(yī)生的資質(zhì)證明是他們的專(zhuān)業(yè)證書(shū)，由民間的專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)，需要通過(guò)嚴(yán)格的考試和審查。專(zhuān)業(yè)證書(shū)全國(guó)通用，一般有效期10年，到期需要通過(guò)考試延期。

　　2、住院醫(yī)師培訓(xùn)畢業(yè)后，即可以申請(qǐng)執(zhí)照（從州政府部門(mén)申請(qǐng)），這時(shí)他就成為attending，但他是沒(méi)有專(zhuān)業(yè)證書(shū)的attending，執(zhí)業(yè)合法，但幾乎沒(méi)有醫(yī)院，私人診所或保險(xiǎn)公司愿意和他簽合同雇用。只有再通過(guò)考試，拿到專(zhuān)業(yè)證書(shū)，才是主流的attending，直至退休。所以，Attending也可翻譯成主治醫(yī)生，但含義與中國(guó)的主治醫(yī)師完全不同。

　　每一個(gè)attending對(duì)自己主管的病住院人的診療過(guò)程具有充分的自主權(quán)，其他attending無(wú)權(quán)干涉。即便是科室主任、院長(zhǎng)，也只是行政職務(wù)，對(duì)其他attending的診療方案同樣無(wú)權(quán)干涉。

　　名利不可以雙收，自己的路自己選

　　在美國(guó)，并不是每個(gè)醫(yī)生都渴望當(dāng)上教授。在“名利不能雙收”的核心價(jià)值觀下，“教授”的名，是要拿錢(qián)來(lái)“買(mǎi)”的。當(dāng)然，這里所謂的“買(mǎi)”，不是搞腐敗。

　　Medscape上每年都有各種各樣的美國(guó)醫(yī)生收入調(diào)查，相信大家也都不陌生。醫(yī)生這個(gè)職業(yè)整體收入比其他絕大部分職業(yè)都要高，而在整體收入本來(lái)就比較高的情況下，又屬私人開(kāi)業(yè)的醫(yī)生掙錢(qián)最多，普通醫(yī)院的醫(yī)生次之，教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生最少。而在所有的教學(xué)醫(yī)院中，越好學(xué)校的教授，收入越低。大名鼎鼎的哈佛大學(xué)，醫(yī)學(xué)院教授掙得比當(dāng)?shù)氐乃饺酸t(yī)生少的多。

　　據(jù)2011年美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的一份公開(kāi)資料，美國(guó)共有醫(yī)院5723家，醫(yī)學(xué)院校171所（其中140所可授予M.D學(xué)位，31所可授予D.O學(xué)位），教學(xué)醫(yī)院1038家，每年畢業(yè)或培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)入工作崗位的醫(yī)學(xué)生總數(shù)約為17000人。

　　供職于教學(xué)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)生只占全國(guó)醫(yī)生總?cè)藬?shù)（約160萬(wàn)人）的7%-9%，只有他們才涉及教授或副教授的評(píng)定，其余90%以上的醫(yī)生都是地位平等的attending，即一名純粹的醫(yī)生，只需做臨床診療工作，沒(méi)有任何科研或教學(xué)任務(wù)。

　　此外，在非教學(xué)醫(yī)院任職的醫(yī)生，是沒(méi)有實(shí)習(xí)生或者住院醫(yī)來(lái)供他們“使喚”的，最多只能有醫(yī)生助師（Physician assistant）或執(zhí)業(yè)護(hù)師（Nurse practitioner）協(xié)助完成臨床工作，否則連病歷都得自己親自寫(xiě)。

　　在美國(guó)做醫(yī)生，名利不可以兼得，所以要名還是要利，從一開(kāi)始就要從長(zhǎng)計(jì)議。

　　舉幾個(gè)例子，前段時(shí)間我們系一位醫(yī)生競(jìng)選上了參議員，年薪一下子從25萬(wàn)美金降到了15萬(wàn)。而我認(rèn)識(shí)的一位哈佛的系主任，辭職以后去了一家公司當(dāng)副總裁，年薪從20萬(wàn)美金直接漲到近100萬(wàn)。

　　我們CNAHA雖是華人組織，但是美國(guó)理念。從2008年開(kāi)始，每年大約有將近20人來(lái)北京參加長(zhǎng)城會(huì)，大會(huì)組委會(huì)每年只給我們提供10個(gè)報(bào)銷(xiāo)名額，我們有個(gè)不成文的規(guī)定，就是每一屆主席都自己解決往返路費(fèi)和其他費(fèi)用。因?yàn)橹匾獔?chǎng)合發(fā)言、領(lǐng)獎(jiǎng)，什么都是主席啊，主席得了榮譽(yù)，就一定要犧牲經(jīng)濟(jì)利益。

　　另外，對(duì)于許多人所說(shuō)的醫(yī)生灰色收入，在美國(guó)幾乎是不存在的，一方面，有嚴(yán)格的法律規(guī)定，有過(guò)醫(yī)生受賄進(jìn)監(jiān)獄的報(bào)道。另一方面，美國(guó)聯(lián)邦政府有一個(gè)“陽(yáng)光法案（Sunshine act）”，要求每一個(gè)收取政府保險(xiǎn)的醫(yī)生（占95%以上）申報(bào)他們從醫(yī)藥公司收取的“報(bào)酬”，包括講課費(fèi)，禮物和基金，即使完全合法，政府也會(huì)把數(shù)量公之于眾，如果一個(gè)醫(yī)生給醫(yī)藥公司做了很多的“有酬咨詢”和在醫(yī)藥公司舉辦的會(huì)議上有酬講課，那么相關(guān)的指南里就很難有你的名字了。

　　教授評(píng)定原則之一：有的放矢

　　選擇受雇于教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生，學(xué)術(shù)職稱與普通大學(xué)老師無(wú)異，晉升的方式一般都是從助理教授（assistant professor）到副教授（associate professor）再到教授（full professor）。只是在入職之初，院方就會(huì)提醒你：請(qǐng)考慮清楚，你想成為哪一種教授？

　　因?yàn)橐坏┻x擇不同的”專(zhuān)業(yè)方向”（academic series），你要努力的方向也不一樣。以我所在的加州大學(xué)為例，

　　科研為主的教授類(lèi)型分別為

　　第一種是Ladder Rank，指極少數(shù)的終身教授，主要從事學(xué)術(shù)研究和教學(xué)工作，臨床工作可多可少，不作要求；每年享受州政府給予的補(bǔ)貼工資19900美金；

　　第二種是In-Residence，可能有臨床和研究任務(wù)；沒(méi)有州政府補(bǔ)貼工資，非終身制，合同期1~3年，可續(xù)簽；

　　第三種是Adjunct，即客座教授，一般在診所工作，當(dāng)有自己的病人轉(zhuǎn)到教學(xué)醫(yī)院來(lái)住院治療時(shí)才會(huì)來(lái)醫(yī)院進(jìn)行臨床工作，每次時(shí)間也不會(huì)很長(zhǎng)；在教學(xué)醫(yī)院的主要工作是研究；

　　科研為主的教授，一般來(lái)說(shuō)日常工作都包括以下四個(gè)部分：

　　第一是科研（research），要圍繞一定的主題，獨(dú)自，集中；

　　第二是教學(xué)（teaching），地點(diǎn)可能在教室、病房、診所或?qū)嶒?yàn)室；相關(guān)部門(mén)要保證所有老師用于教學(xué)的時(shí)間不低于全部工作時(shí)間的5%；

　　第三是服務(wù)（service），這是指美國(guó)特別講求的民主（democracy）和走正當(dāng)程序（due process），和職工有關(guān)的所有事務(wù)都是由各種各樣的職工自己成立的委員會(huì)投票決定，因此每一名職工必須花費(fèi)一定的時(shí)間和精力，參加系、部門(mén)、學(xué)院、學(xué)校、專(zhuān)業(yè)相關(guān)領(lǐng)域或社區(qū)里的票選、調(diào)停等工作；

　　第四是臨床（clinical work），非必備內(nèi)容。Ladder Rank和In-Residence教授可能包含一定的臨床任務(wù)，Adjunct教授通常無(wú)硬性的臨床任務(wù)要求。

　　臨床為主的教授類(lèi)型包括兩種

　　一是Clinical X，沒(méi)有州政府補(bǔ)貼工資；非終身制，合同期1~3年，可續(xù)簽；有研究課題，有一定量的臨床診療和教學(xué)任務(wù)。

　　二是Health Science Clinical Professor（HSCP），沒(méi)有州政府補(bǔ)貼工資；非終身制，合同期1~3年，可續(xù)簽。我目前就是這種類(lèi)型的教授。

　　臨床為主的教授，日常工作同樣包括以下四部分：

　　第一是臨床，應(yīng)該是工作的主要內(nèi)容，最高占比80%；

　　第二是教學(xué)，主要在臨床，也可能在教室、討論小組和實(shí)驗(yàn)室；

　　第三是服務(wù)，部門(mén)、學(xué)院、學(xué)校、專(zhuān)業(yè)相關(guān)領(lǐng)域或社區(qū)里的票選、調(diào)停等工作必須參加。舉個(gè)例子，一個(gè)新藥，是否可以在本院使用，是相關(guān)的委員會(huì)開(kāi)會(huì)來(lái)決定的，這樣的非常重要的會(huì)議，委員會(huì)委員必須自己協(xié)調(diào)好時(shí)間去參加；

　　第四是科研，Clinical X必須有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究、綜合性研究、臨床試驗(yàn)、健康服務(wù)、病例分析等方面的學(xué)術(shù)成果，綜述文章、參與著書(shū)、教學(xué)相關(guān)的文章亦可，述職報(bào)告時(shí)需陳述你在這些工作中獨(dú)立承擔(dān)的部分；對(duì)HSCP在科研方面的要求主要是為他人的研究項(xiàng)目提供支持，如果研究基金充裕，個(gè)人亦可自主完成一些項(xiàng)目。

　　此外，Clinical X類(lèi)型的教授還要注意，用于academic work的時(shí)間不得少于20%，學(xué)術(shù)成果的定義較寬泛，應(yīng)用領(lǐng)域、綜合性、教學(xué)方面成果和新發(fā)現(xiàn)均包含在內(nèi)。創(chuàng)新內(nèi)容包括臨床試驗(yàn)、病例報(bào)告、編書(shū)、教育性研究、基礎(chǔ)科學(xué)（合作者或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）。

　　為什么要把教授分為5種academic series/tracks？

　　對(duì)于為何要把醫(yī)學(xué)相關(guān)的教授如此細(xì)分，入職之初，相關(guān)工作人員也會(huì)跟我們解釋得很清楚。首先，每個(gè)人的時(shí)間和精力都是有限的，臨床、科研和教學(xué)全能的“三面手”（triple-threat）越來(lái)越少，大部分人最多只能著重于一兩方面的任務(wù)，避免“樣樣通，樣樣松”。

　　其次是經(jīng)濟(jì)原因。美國(guó)民眾對(duì)政府向基礎(chǔ)研究領(lǐng)域大量投入短時(shí)間卻無(wú)法獲得回報(bào)的事實(shí)很不買(mǎi)賬，因此國(guó)家對(duì)基礎(chǔ)研究的投入越來(lái)越少，醫(yī)學(xué)院的總收入大部分來(lái)自附屬醫(yī)院的臨床收入，所以臨床工作對(duì)于醫(yī)學(xué)院的員工來(lái)說(shuō)越來(lái)越重要。

　　近年來(lái)增設(shè)臨床型教授的醫(yī)學(xué)院校越來(lái)越多，1986年全國(guó)僅61所，1998年就已經(jīng)達(dá)到91所，到現(xiàn)在已經(jīng)遍布每一所。而且臨床型教授一般都不是終身制，與其他類(lèi)型的教授比，可以說(shuō)是一枝獨(dú)秀（下圖的紫線）。

　　更重要的是，這種分類(lèi)方法，為不同性質(zhì)的員工提職提供了更合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

　　教授評(píng)定原則之二：非升即走

　　無(wú)論從助理教授到副教授，從副教授到教授，都不是一蹴而就的過(guò)程。每一次的晉升，中間都包括若干階梯（step）的漸升。而每?jī)蓚€(gè)職稱間晉升的時(shí)間是有限制的，正常情況下若7年沒(méi)有升至下一職稱，將沒(méi)有資格繼續(xù)留在學(xué)校（女性員工，中途每懷孕生產(chǎn)一次，自動(dòng)延長(zhǎng)一年）。這就是人們常說(shuō)的美國(guó)教授評(píng)定之“非升即走”原則。

　　一名助理教授一般需要成功通過(guò)7個(gè)階段的評(píng)定才能成為副教授，而從副教授到教授，中間一般需要5個(gè)階梯的評(píng)定。當(dāng)然，表現(xiàn)優(yōu)異的，也可以跳級(jí)（overlap）。如圖，step V的助理教授如果表現(xiàn)優(yōu)異，可以直接overlap成為step1的副教授。同樣，表現(xiàn)特別優(yōu)異的step V副教授也可overlap成為step II的教授。

　　由于我2010年剛到加州大學(xué)Davis醫(yī)學(xué)中心的時(shí)候，已經(jīng)有過(guò)5年的臨床工作，兩年超聲心動(dòng)室主任的經(jīng)歷，因此來(lái)的時(shí)候即為副教授。副教授每年接受一次系主任的評(píng)定（review），每2年接受一次提職評(píng)定（promotion）。這樣我在2014年7月即晉升為臨床教授，歷時(shí)4年，屬于加州大學(xué)Davis醫(yī)學(xué)中心的平均水平。

　　提職委員會(huì)通常有9名成員，從外系、外院甚至外校的教授中隨機(jī)挑選。對(duì)待提職者的考察內(nèi)容包括三個(gè)方面：

　　一是個(gè)人陳述（statement）。主要講述最近2年內(nèi)自己所做的工作，前面提到的不同類(lèi)型的教授需要完成的科研、教學(xué)、臨床、服務(wù)等四大任務(wù)中所包含的小項(xiàng)目。

　　你給醫(yī)學(xué)生講了多少課、給研究生（fellowship）講了多少課、看了多少門(mén)診、做過(guò)多少手術(shù)、申請(qǐng)到多少研究經(jīng)費(fèi)、在哪些雜志發(fā)表了多少文章、參加了多少學(xué)術(shù)會(huì)議做了幾場(chǎng)報(bào)告或當(dāng)了幾次評(píng)委、參編了幾部書(shū)、在社區(qū)醫(yī)療活動(dòng)中做過(guò)幾次志愿者、參加過(guò)幾次票選或調(diào)停工作等等。所有這些材料都是用來(lái)支持你的個(gè)人陳述（statement）。

　　對(duì)于科研型教授，學(xué)術(shù)論文的數(shù)量和質(zhì)量很重要，但評(píng)委并不會(huì)依據(jù)影響因子來(lái)判斷，在對(duì)一些大牌的學(xué)術(shù)雜志，評(píng)委是有印象分的。此外，現(xiàn)代科學(xué)講究團(tuán)隊(duì)合作，有時(shí)一篇文章數(shù)十個(gè)作者，你是不是第一作者，評(píng)委并不是那么看重。因?yàn)樗麄兠靼?，有時(shí)候一個(gè)多中心臨床研究，也許你僅僅只是因?yàn)槟阒行牡牟±龜?shù)比別人少了幾個(gè)，名字就排到了后面。但是像這樣的情況，你最好在陳述中重點(diǎn)去講，你在這個(gè)研究里做了哪些工作，扮演什么樣的角色。

　　另外還需要注意的是，雖然材料最后是由系里的秘書(shū)整理遞交，但畢竟自己的工作自己最了解。每一項(xiàng)內(nèi)容都需要自己平時(shí)積累、及時(shí)記錄，因?yàn)闀r(shí)間長(zhǎng)了容易忘，沒(méi)人幫你補(bǔ)。自己覺(jué)得特別重要的內(nèi)容在陳述時(shí)可以重點(diǎn)講。

　　二是系主任評(píng)價(jià)。系主任的意見(jiàn)寫(xiě)在紙上，夾在材料中，評(píng)價(jià)意見(jiàn)除了9個(gè)評(píng)委，自己也能看到。因此，絕不存在系主任在底下給你使壞的情況。

　　三是同行評(píng)價(jià)，需要10個(gè)醫(yī)生給你寫(xiě)的推薦信。而且寫(xiě)推薦信的人，不可以是你曾經(jīng)或現(xiàn)在的同學(xué)或同事，這一點(diǎn)其實(shí)就是在拼人脈。

　　9個(gè)評(píng)委根據(jù)醫(yī)學(xué)院對(duì)不同類(lèi)型的教授的要求，綜合以上三方面的內(nèi)容來(lái)投票是否同意你通過(guò)此次提職。

　　需要特別指出的是，為了保證評(píng)估的公平性，你有權(quán)寫(xiě)上不希望誰(shuí)做你的評(píng)委。當(dāng)然，這個(gè)行為是會(huì)被保密的。

　　此外，美國(guó)尤其講究權(quán)利制衡（checks and balances），通俗來(lái)說(shuō)就是，你有說(shuō)話的機(jī)會(huì)，我也有說(shuō)話的機(jī)會(huì)。如果你沒(méi)有通過(guò)提職評(píng)定，還可以向申訴委員會(huì)提出申訴。當(dāng)然了，申訴委員會(huì)的成員完全是另外一組人，評(píng)選委員會(huì)的成員不參加。

　　事實(shí)上，在這樣的機(jī)制下，少有出現(xiàn)有人故意使壞，公報(bào)私仇，不讓你通過(guò)的情況。大部分沒(méi)通過(guò)的原因，主要是自己弄錯(cuò)了自己的方向（series/track）。明明你是科研型，過(guò)去大部分時(shí)間你卻都在臨床，或者明明你是臨床型，大部分時(shí)間都跑去做實(shí)驗(yàn)寫(xiě)文章。

　　當(dāng)然，也不排除少數(shù)人，入職的時(shí)候選的科研型，做了幾年發(fā)現(xiàn)做不下去，轉(zhuǎn)成臨床型。這種情況允許發(fā)生，只是可能會(huì)耽誤1~2年的提職時(shí)間。

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