春節(jié)過(guò)后，和掛號(hào)有關(guān)的兩件事引發(fā)出種種消息和討論。第一件是北京同仁醫(yī)院知名專(zhuān)業(yè)普通門(mén)診“零限號(hào)”。另一件是北京市出臺(tái)了年內(nèi)市屬三級(jí)醫(yī)院取消現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)的政策。也就是說(shuō)，今后除急診之外，全部號(hào)源通過(guò)預(yù)約或轉(zhuǎn)診放號(hào)，取消現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)。

　　其實(shí)50多年前，在缺少現(xiàn)代信息技術(shù)支持的情況下，北京同仁醫(yī)院等頂級(jí)醫(yī)院已經(jīng)在實(shí)行非預(yù)約人不診制度，分時(shí)預(yù)約可以精確到小時(shí)。50多年后，同仁醫(yī)院采取“普通號(hào)不限號(hào)”的手段，重建分級(jí)診療與預(yù)約制度。雖然“不限號(hào)”，但掛的是預(yù)約號(hào)，并不是所有病人都當(dāng)天就診，而是引導(dǎo)病人重拾預(yù)約習(xí)慣。普通號(hào)不限號(hào)，引導(dǎo)人們選擇普通醫(yī)生，讓更多的人意識(shí)到擇醫(yī)并非“唯名是圖”。

　　醫(yī)院趨利讓三級(jí)醫(yī)療分工體系毀于一旦

　　就診無(wú)限自由，病人去醫(yī)院看病，不論病情輕重緩急，醫(yī)院必須在病人需要的時(shí)段提供服務(wù)，在目前對(duì)很多人來(lái)說(shuō)仿佛是天經(jīng)地義的事。當(dāng)大量病人涌入頂級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院難以即時(shí)應(yīng)對(duì)就診需求，醫(yī)護(hù)人員疲于應(yīng)對(duì)患者，有的醫(yī)生一天甚至要接診三位數(shù)的患者。但是，醫(yī)護(hù)人員的努力并沒(méi)有平息社會(huì)各界對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)“三長(zhǎng)一短”(掛號(hào)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、看病等候時(shí)間長(zhǎng)、取藥排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)生診療時(shí)間短)的詬病。反而惡劣的就診體驗(yàn)刺激了患者的神經(jīng)，以至于一些患者不能容忍醫(yī)護(hù)人員工作期間正常的飲水、如廁需求。

　　人山人海的患者，惡劣的就診體驗(yàn)并沒(méi)有就此止住患者奔向大醫(yī)院的腳步，反而病人越來(lái)越多，醫(yī)院越蓋越大。但大醫(yī)院也從此陷入了這樣一個(gè)怪圈：似乎醫(yī)院越大，“看病難”的矛盾就越突出。

　　之所以陷入這樣的怪圈，是醫(yī)療定價(jià)“雙軌制”導(dǎo)致的公立醫(yī)院籌資形式帶來(lái)的長(zhǎng)期積弊。同時(shí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性，讓歷經(jīng)三十多年建立的城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療分工體系毀于一旦。

　　分區(qū)分級(jí)包干的三級(jí)醫(yī)療體系，引導(dǎo)病人在醫(yī)生指導(dǎo)下就診，控制病人跨區(qū)就診，強(qiáng)調(diào)病人必須在基層首診。沒(méi)有轉(zhuǎn)診手續(xù)和預(yù)約，病人無(wú)法在三級(jí)醫(yī)院掛號(hào)，該措施僅在紅衛(wèi)兵全國(guó)大串聯(lián)時(shí)期暫停。有的三級(jí)醫(yī)院甚至與地段醫(yī)院僅一墻之隔，附近的居民若想去三級(jí)醫(yī)院就診，也應(yīng)由地段醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

　　然而在追逐各自利益最大化的情況下，各級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)相搶客，轉(zhuǎn)診制度逐漸被廢除。大醫(yī)院水平高，自然就把市場(chǎng)都搶走了?？陀^(guān)上讓相當(dāng)數(shù)量的民眾獲得了高水平的醫(yī)療，人們形成了人人都可以追求最好醫(yī)療的意識(shí)。但是自由就診帶來(lái)的盲目性，卻在阻礙人們尋求康復(fù)的最優(yōu)解。

　　其實(shí)，同仁醫(yī)院往日也這樣，病人并不是“不限號(hào)”引來(lái)的，“不限號(hào)”是在引導(dǎo)病人預(yù)約就診。

　　盲目就診加劇了醫(yī)療成本的攀升

　　北京一年大約有7000萬(wàn)人次的外地就診病人，超出了北京西客站的年旅客發(fā)送量，還不算陪同家屬。現(xiàn)實(shí)中，許多進(jìn)京就醫(yī)人員，到了北京也不知道該去哪家醫(yī)院、找哪位醫(yī)生，于是盲目的輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院。因?yàn)榫歪t(yī)流程的問(wèn)題，在一家醫(yī)院一個(gè)病人要看多次門(mén)診，才能完善相應(yīng)的檢查，就創(chuàng)造了多次就診記錄。

　　盲目就診的普遍，略見(jiàn)一斑。大醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)成本高，即使是常見(jiàn)病、小病的患者，也要分?jǐn)傔@一成本。大醫(yī)院的醫(yī)生本身是攻克疑難危重病的思路，存在“小病大治”傾向。以上因素也加劇了醫(yī)療成本的攀升。

　　重建分級(jí)診療面臨醫(yī)患雙方的強(qiáng)大阻力

　　作為中國(guó)最主要的醫(yī)療服務(wù)提供者與最大手筆的醫(yī)療服務(wù)買(mǎi)家，政府有權(quán)利引導(dǎo)醫(yī)療資源高效配置，有權(quán)利限制過(guò)度診療透支社保基金。國(guó)家深化醫(yī)改政策提出重建分級(jí)診療制度，本質(zhì)是限制病人盲目追求最好的醫(yī)療條件，避免資源浪費(fèi)。但是，國(guó)家重建分級(jí)診療制度的努力，面臨來(lái)自醫(yī)患雙方的強(qiáng)大阻力。

　　來(lái)自患者一方的阻力，是當(dāng)前沒(méi)有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配的硬性規(guī)定。公立醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)價(jià)值的定價(jià)偏低，就醫(yī)“門(mén)檻”——掛號(hào)費(fèi)在頂級(jí)醫(yī)院和縣醫(yī)院之間或許只有10元的差距。于是，患者理所當(dāng)然地覺(jué)得何不多花一點(diǎn)錢(qián)看更好的醫(yī)生？在這種情況下，有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源注定因?yàn)樽杂墒褂煤筒皇芟薜囊蠖贿^(guò)度剝削，這是中國(guó)醫(yī)療的公共地悲劇。小病大治的患者因?yàn)閷?duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，還理直氣壯：萬(wàn)一被耽誤了怎么辦？看病找最好的醫(yī)生難道不是人的天性使然么？

　　來(lái)自醫(yī)方的阻力，是雙軌制醫(yī)療定價(jià)體系下，公立醫(yī)院對(duì)趨利性路徑的依賴(lài)。中國(guó)此前進(jìn)行了30年所謂的“市場(chǎng)化醫(yī)改”是偽市場(chǎng)化醫(yī)改。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，供求關(guān)系決定價(jià)格，價(jià)格決定資源配置。但是中國(guó)的醫(yī)療價(jià)格是政府決定的，并且定價(jià)主要壓低了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目。然后政策又允許公立把藥品和耗材加價(jià)銷(xiāo)售，從中找補(bǔ)損失。于是中國(guó)醫(yī)療體制的痼疾就是醫(yī)院不主要依靠提供醫(yī)療服務(wù)換取收入，而是靠讓病人多消耗藥品和耗材……這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，導(dǎo)致了醫(yī)方的利益有時(shí)會(huì)跟患者不完全一致。醫(yī)務(wù)工作者需要做出與患者利益不完全一致的行為才能獲得合理報(bào)酬，這是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的剝削。

　　優(yōu)質(zhì)公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者，拿著跟下級(jí)醫(yī)院相差無(wú)幾的“人頭費(fèi)”——財(cái)政補(bǔ)貼和政府定價(jià)，為了得到跟自身百里挑一的素質(zhì)相符的回報(bào)，就要應(yīng)對(duì)超量的工作，迎合全民對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)度剝削。這是制度對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的二度剝削。

　　因此，限制三級(jí)醫(yī)院接診常見(jiàn)病患者，第一個(gè)提出反對(duì)就是醫(yī)院管理層，因?yàn)橛绊懥酸t(yī)院圍繞“走量”產(chǎn)生的一系列經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)。第二提出反對(duì)的是希望“多勞多得”實(shí)現(xiàn)自身不凡價(jià)值的三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者。

　　為了“多勞多得”，各地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)相擴(kuò)充規(guī)模，修建地標(biāo)性的大樓，積極購(gòu)進(jìn)大型設(shè)備，寄期望提升自身業(yè)務(wù)力量和“市場(chǎng)影響力”。于是，盲目擴(kuò)張與舉債擴(kuò)張?jiān)诠⑨t(yī)療系統(tǒng)內(nèi)屢見(jiàn)不鮮?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進(jìn)展情況的報(bào)告》顯示：截止2014年底，全國(guó)8677所政府辦公立醫(yī)院長(zhǎng)期負(fù)債合計(jì)2333億元，其中地市以上醫(yī)院占52%、區(qū)級(jí)醫(yī)院占9%、縣級(jí)醫(yī)院占39%。筆者接觸的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，素來(lái)清苦的兒童醫(yī)院拿著總預(yù)算5%的政府投資就敢舉債蓋新樓。如何償還貸款，自然是加劇趨利傾向了。

　　一些功能定位上本應(yīng)解決疑難危重患者的三級(jí)醫(yī)院，抱著“撿進(jìn)籃子的都是菜”心理，跟基層醫(yī)院爭(zhēng)搶常見(jiàn)病、康復(fù)階段的慢性病，甚至還開(kāi)設(shè)臨終關(guān)懷和介護(hù)專(zhuān)業(yè)。不是說(shuō)臨終關(guān)懷事業(yè)不重要，但三級(jí)醫(yī)院包攬一切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能設(shè)計(jì)及分級(jí)形同虛設(shè)。把花費(fèi)了更多金錢(qián)和時(shí)間形成的、處置治療強(qiáng)度較高患者的醫(yī)療資源用于治療強(qiáng)度較低的患者，這不是資源浪費(fèi)么？

　　趣味思考：上表所列醫(yī)院，哪家的床位規(guī)模最大？

　　在利益驅(qū)使導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院追求更多門(mén)診量的積弊下，北京市屬醫(yī)院取消現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，是公立醫(yī)療體系管理者的勇敢割舍。非預(yù)約不看，沒(méi)有加號(hào)壓力，醫(yī)務(wù)人員可以在相對(duì)從容的環(huán)境中看診，節(jié)奏控制的較為平緩，對(duì)每位患者更加負(fù)責(zé)任。目前各地政府實(shí)施的分級(jí)診療限制措施，基本上以拉大各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定價(jià)水平和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。出于國(guó)情，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不可能顯著劇增。北京市又有承接全國(guó)就診病人的特情，多數(shù)跨省就診病人的門(mén)診費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保政策的限制對(duì)此無(wú)效。配合基層轉(zhuǎn)診患者可獲得預(yù)約優(yōu)先級(jí)的措施，北京市屬醫(yī)院取消三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)是破解盲目就醫(yī)、重建分級(jí)診療和根本解決“看病難”的一步妙棋。

　　但通過(guò)取消現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)“限流”，只是重建醫(yī)療制度的開(kāi)始。美好的期望還需要許多落實(shí)步驟。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要根據(jù)分級(jí)診療的任務(wù)完善自身定位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身服務(wù)能力建設(shè)的道路還很漫長(zhǎng)。民眾需要改變近二十年形成的扎堆大醫(yī)院的就診習(xí)慣，還要重建對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。