術(shù)前通過新型影像診斷技術(shù)，精確判定腫瘤大小和侵襲范圍；通過立體定量評估肝儲備功能，判斷術(shù)后預(yù)留肝臟的大小及功能；通過3D重建和術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)，幫助外科醫(yī)師精密設(shè)計，實現(xiàn)手術(shù)方案的量體裁衣……

　　日前，由清華大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會肝膽腫瘤分會、中國研究型醫(yī)學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會主辦的2015中國國際肝膽外科論壇暨第四屆國際精準(zhǔn)肝臟外科研討會在京舉行。北京清華長庚醫(yī)院執(zhí)行院長董家鴻教授表示，肝膽外科的精準(zhǔn)診治已不單純依靠經(jīng)驗設(shè)計手術(shù)方式和手術(shù)方案，而開始借助生物學(xué)、影像學(xué)等先進(jìn)技術(shù)，逐步實現(xiàn)可視化、可控化和可量化。

　　3D打印實現(xiàn)“眼見為實”

　　大屏幕上，董家鴻反復(fù)觀察助手手中的肝臟3D模型，然后低頭在患者腹腔中游刃有余地分離脈管和腫瘤組織，清掃區(qū)域淋巴神經(jīng)組織，切除重建門靜脈，擴大左半肝切除后行膽管空腸吻合術(shù)。

　　論壇舉行期間，董家鴻團(tuán)隊演示了三維打印個體化肝臟模型引導(dǎo)下的肝門部膽管癌精準(zhǔn)切除術(shù)，整個手術(shù)過程中，患者僅出血200毫升。作為該患者的主管醫(yī)生，北京清華長庚醫(yī)院肝膽外科項燦宏告訴記者，58歲的患者術(shù)后第二天已能下地行走，各項指標(biāo)恢復(fù)正常。

　　由于肝門部膽管癌位置特殊，長期以來被認(rèn)為是無法手術(shù)根治性切除的癌癥。不僅如此，在術(shù)前影像學(xué)檢查中，手術(shù)團(tuán)隊還發(fā)現(xiàn)這位患者肝動脈、門靜脈及膽管的解剖結(jié)構(gòu)異于常人；腫瘤已經(jīng)侵及門靜脈主干，需要切除重建；同時，腫瘤侵及的右后肝管解剖位置深藏在肝臟深處，使得膽腸吻合重建困難。該醫(yī)療團(tuán)隊決定通過3D技術(shù)，真實重構(gòu)患者肝膽解剖結(jié)構(gòu)。

　　董家鴻解釋說，在傳統(tǒng)肝臟手術(shù)時，醫(yī)生需要在腦海中將術(shù)前CT、核磁等二維影像圖片構(gòu)想為三維立體影像，從而判斷病灶和重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，再設(shè)計手術(shù)方案。這是一個相當(dāng)困難且容易出錯的過程，一旦想錯了，就會誤導(dǎo)手術(shù)或造成手術(shù)失敗。雖然現(xiàn)代外科中的數(shù)字化技術(shù)可以將二維影像重建為三維影像，但偽3D影像因為缺乏真實感，仍然無法滿足醫(yī)生的需求。

　　“在3D重建打印技術(shù)的輔助下，外科醫(yī)生就可以快速復(fù)制出與病人真實肝臟解剖完全一致的透明化肝臟3D模型，在術(shù)前即可從多維度精確定位病灶，測量病變與相關(guān)脈管結(jié)構(gòu)之間的距離，確定正確手術(shù)路徑和程序方案并預(yù)演手術(shù)，真正實現(xiàn)‘眼見為實’。”董家鴻表示，使用3D技術(shù)不僅縮短了術(shù)前評估和準(zhǔn)備周期，也可幫助年輕醫(yī)師更加快速地理解和實施手術(shù)方案，更利于他們成長。

　　讓手術(shù)可視可控可量化

　　目前，我國膽道外科領(lǐng)域最為棘手的問題就是肝門區(qū)膽管病變的處理。肝門區(qū)膽管與血管密布、血流豐富的肝實質(zhì)融合形成結(jié)構(gòu)功能復(fù)合體，使其在解剖、生理、病理等方面存在高度復(fù)雜性和顯著不確定性，傳統(tǒng)經(jīng)驗外科由此不得不面對決策、控制和預(yù)測三大難題。

　　在董家鴻看來，運用3D打印技術(shù)，只是實現(xiàn)肝膽外科精準(zhǔn)診療的手段之一。而近年來，精準(zhǔn)外科技術(shù)逐步實現(xiàn)可量化、可視化和可控性，可以幫助外科醫(yī)生針對不同病患的解剖、生理、病理特點，制訂個體化手術(shù)方案，實現(xiàn)最佳康復(fù)效果。

　　董家鴻表示，在可量化方面，由其領(lǐng)銜的研究團(tuán)隊已率先在國際上研究和制定了基于肝功能量化評估和標(biāo)化肝體積比的安全肝切除決策系統(tǒng)。這一決策系統(tǒng)的預(yù)測效力已優(yōu)于歐美和日本的決策系統(tǒng)，并成為中國肝膽專家共識。

　　“在可視化方面，我們自主研發(fā)了基于多模態(tài)影像的手術(shù)規(guī)劃與引導(dǎo)系統(tǒng)，并成功運用于肝內(nèi)膽管病手術(shù)的評估和規(guī)劃，是國際上最早應(yīng)用和報道的團(tuán)隊。”董家鴻說，這一技術(shù)賦予了醫(yī)生一只慧眼，使其能在術(shù)前和術(shù)中全景式透視病人的肝膽解剖結(jié)構(gòu)，從而如探囊取物般在脈管密布的肝臟中精確切除病灶。

　　在可控化方面，研究團(tuán)隊通過系列高精度、微創(chuàng)化的技術(shù)革新，包括改良肝段染色及血流控制技術(shù)，使肝切除術(shù)并發(fā)癥降低21%，大范圍肝切除的輸血率降低50%。

　　精準(zhǔn)永遠(yuǎn)是相對的

　　與傳統(tǒng)肝膽外科相比，精準(zhǔn)肝膽外科突破了傳統(tǒng)外科的諸多禁區(qū)，使得許多既往被認(rèn)為無法切除或根治的疾病獲得治愈。但在采訪中，董家鴻直言，精準(zhǔn)永遠(yuǎn)是相對的。

　　“當(dāng)前的肝膽外科領(lǐng)域尚存在諸多難題未解。”董家鴻說，不同背景下肝臟的再生能力、肝臟耐受缺血的時限等肝臟生理問題，還很難做到個體化的準(zhǔn)確評估；對不同肝膽腫瘤的生物學(xué)行為和基礎(chǔ)疾病尚難以準(zhǔn)確把握；當(dāng)前影像學(xué)檢查技術(shù)對侵襲轉(zhuǎn)移范圍的界定、對微小轉(zhuǎn)移病灶的辨識能力也有待提高；對外科手術(shù)的效果和風(fēng)險仍難以做到精確預(yù)估和控制等。

　　他認(rèn)為，未來的跨領(lǐng)域合作將有助于精準(zhǔn)肝膽外科發(fā)展，整合分子醫(yī)學(xué)、基因組學(xué)等領(lǐng)域的技術(shù)對肝臟的生理和病理進(jìn)行系統(tǒng)的研究；針對當(dāng)前臨床問題和臨床技術(shù)開展多中心循證醫(yī)學(xué)研究；以臨床問題為導(dǎo)向，聯(lián)合理工、機械、信息、電子等學(xué)科，進(jìn)行疾病診療技術(shù)的研發(fā)和轉(zhuǎn)化，將現(xiàn)代科技轉(zhuǎn)化應(yīng)用于外科臨床等。

　　“在可預(yù)見的未來，新型肝儲備功能檢測技術(shù)的研發(fā)還將為外科醫(yī)生提供更為安全的選擇。超聲止血刀等肝實質(zhì)離斷器械已在臨床廣泛應(yīng)用，整合多項功能的一體化手術(shù)器械將被研發(fā)和應(yīng)用。”董家鴻對未來肝膽外科精準(zhǔn)醫(yī)療充滿期待。