張仲景《傷寒論》中關(guān)于咽喉病的論治，散見各篇，內(nèi)容豐富，富有真知灼見，很值得整理研究運(yùn)用。

　　臨床表現(xiàn)

　　《傷寒論》所涉及的咽喉病主要臨床表現(xiàn)是咽干、咽痛，其次是咽喉噎、咽生瘡、氣上沖咽喉。

　　病因病機(jī)

　　咽喉功能的正常與否，一賴陰津之滋潤，二賴陽氣的蒸騰敷布津液，三賴氣機(jī)的通暢。故《傷寒論》所論咽喉病的病因病機(jī)病位廣泛。既有外感，又有內(nèi)傷；既有寒證，又有熱證；既有實(shí)證，又有虛證；既有陰證，又有陽證。因此，張仲景從表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽各方面對(duì)咽喉病進(jìn)行辨證論治。

　　病變部位

　　咽喉為肺胃之門戶，又為肝脾腎三陰經(jīng)之所過?！都滓医?jīng)》曰：“膽者，中精之府，五臟取決于膽，咽為之使”。故咽喉病涉及的病位在脾胃肝膽肺腎。在肺胃肝膽者多屬實(shí)證，為寒為痰為火；在肺脾腎者多屬虛證或虛中挾實(shí)證，或?yàn)榉文I陰虛、虛火上炎，或?yàn)槠⒛I陽虛或陽虛水停。張仲景從陽虛或虛陽上浮甚則陽虛水停去論治咽喉疾病，是最具精彩的一筆，尤值得我們學(xué)習(xí)和繼承發(fā)揚(yáng)。

　　診治方法

　　陰津虧少所致咽干咽痛《傷寒論》第83條曰：“咽喉干燥者，不可發(fā)汗。”此咽喉干燥，乃陰津虧少，不能濡潤咽喉所致。大凡陰津不足，發(fā)汗無源，即使感受風(fēng)寒表證，也不宜單純使用辛溫劑發(fā)汗，否則必致陰虛熱燔，變證蜂起?！秱摗返?10條曰：“少陰病，下利咽痛，胸滿心煩，豬膚湯主之。”此咽痛為肺腎陰虛，陰虛火炎所致，當(dāng)表現(xiàn)為咽喉微紅微痛微腫微癢、干燥不適、干咳無痰或痰少而黏、口干不喜飲、聲音低沉費(fèi)力甚則嘶啞、日久不愈，伴有顴紅唇赤、頭暈耳鳴、虛煩少寐、腰膝酸軟、手足心熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。豬膚湯為甘潤平補(bǔ)之劑，豬膚甘寒，善潤肺腎之燥，解虛煩之熱。白蜜甘涼，米粉甘平，潤燥和脾，滋化源，培母氣而可水升火降?！杜R證指南醫(yī)案》載：“張某，陰損三年不復(fù)，入夏咽痛拒納，寒涼清咽，反加泄瀉，則知龍相上騰，若電光火灼，雖傾盆暴雨不能撲滅，必身中陰陽協(xié)和方見，此草木無情難效耳。”從仲景少陰咽痛，用豬膚湯主之。葉氏此案，可作為豬膚湯的最佳注腳，由于是少陰虛火上炎，所以用寒涼清咽，不僅無效，反而增加泄瀉。

　　陽虛或陽氣上浮所致咽干咽痛《傷寒論》第29條曰：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。”《傷寒論》第317條曰：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”《傷寒論》第283條曰：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也；此屬少陰，法當(dāng)咽痛，而復(fù)吐利。”此咽干乃為脾腎陽虛，陽虛不能蒸騰敷布津液而致，其表現(xiàn)當(dāng)為咽喉干或痛、不紅不腫、咳吐痰稀、唇色淡白、口淡不渴、手足不溫、大便溏薄、舌淡苔白潤、脈沉遲無力等。虛陽上浮可兼面色赤，脾虛則可兼有食少困倦、少氣賴言。甘草益氣和中，干姜溫中，二藥配伍，辛甘化和為陽，為溫中散寒妙劑。若陽虛致極，則加大干姜得用量，并伍以生附子，則溫陽驅(qū)寒力量更強(qiáng)，正如《醫(yī)宗金鑒》所說：“以其能大壯元陽,主持中外,共招外熱反之于內(nèi)。”再佐以桔梗引經(jīng)利咽開結(jié)。

　　陽虛水停所致咽喉噎《傷寒論》第40條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”噎即咽喉部有梗阻不暢的感覺。此乃陽虛水飲內(nèi)停，阻礙氣機(jī)，上壅肺胃通道所致。故張仲景去麻黃加炮附子，以溫陽化氣散寒化飲。其證當(dāng)有咽喉堵塞感、不紅不腫而潤澤、咳吐稀痰，伴見干嘔、氣喘、下利、胃內(nèi)痞滿有振水音、口不渴或渴、小便不利、少腹?jié)M、舌淡胖嫩苔水滑、脈弦無力等。

　　邪在半表半里所致口苦咽干《傷寒論》第263條曰：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”此口苦咽干為病入少陽，邪在半表半里，以致樞機(jī)不利，膽火上炎，灼傷津液，故見口苦咽干，當(dāng)見咽紅略腫、往來寒熱、胸脅苦滿、神情默默、不欲飲食、心煩喜嘔、舌淡紅苔黃、脈弦無力。治用小柴胡湯去半夏加天花粉、人參等。

　　風(fēng)寒挾痰濕阻絡(luò)所致咽痛《傷寒論》第 313條曰：“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。”此咽痛乃風(fēng)寒挾痰濕阻絡(luò)所致，當(dāng)咽喉不紅可見漫腫、苔白而滑潤，且伴有惡寒、氣逆、痰涎多稀、脈緊有力。治用半夏去痰散結(jié)，桂枝通陽散寒，炙甘草補(bǔ)中緩急。

　　火熱及陽明燥實(shí)所致咽干咽痛《傷寒論》第221條曰：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊儂，舌上苔者，梔子豉湯主之。”此乃火熱之邪蘊(yùn)郁胸膈，上蒸咽喉所致。當(dāng)有咽喉紅腫痛而干、心中煩熱、腹?jié)M而喘、發(fā)熱汗出、惡熱、身重、舌紅苔黃、脈沉數(shù)有力等。梔子苦寒，既可清透郁熱、解郁除煩，又可導(dǎo)火下行；豆豉氣味具輕，既擅長透發(fā)火熱，又能和降胃氣。二藥相伍，降中有宣，宣中有降，為清宣胸膈郁熱之良方。

　　《傷寒論》第311條曰：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯。不差者，與桔梗湯。”此證也為火熱客咽之輕證，咽部只有輕微紅腫疼痛。故以生甘草清熱解毒，能治客熱咽痛，佐以桔梗辛開散結(jié)，更可提高療效。此方為治療火熱咽喉痛的基本方，治療咽喉痛諸方大多由此加味而成。若胃腸燥實(shí)已成，則當(dāng)通腑泄熱，釜底抽薪?！秱摗返?20 條曰：“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。”

　　痰火郁結(jié)所致咽中生瘡，語言不出《傷寒論》第312 條曰：“少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。”此乃痰火郁結(jié)，除見咽中紅腫潰爛外，當(dāng)舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)有力。須清熱滌痰，斂瘡消腫。半夏滌痰散結(jié)，雞子清潤利咽，苦酒斂瘡消腫。半夏得雞子清，有利竅通聲之功，無燥津涸液之慮。半夏得苦酒，辛開苦泄，能加強(qiáng)祛涎斂瘡的作用。藥取少含咽，可使藥物直接作用于患部而提高療效。

　　氣上沖咽喉《傷寒論》第166條曰：“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”其證為痰實(shí)停滯胸膈致肺氣不利，但邪有上越之勢。當(dāng)用吐法，使在上之邪越之。其表現(xiàn)當(dāng)為氣上沖咽喉、胸膈憋悶、呼吸困難、寸脈浮而有力。方中瓜蒂味極苦性升催吐，赤小豆苦酸涌泄，豆豉清輕宣泄，為涌吐峻劑。體虛、失血者當(dāng)忌，且要中病即止。

　　盡管張仲景沒有單獨(dú)列咽喉病篇，但從咽喉病散見各篇來看，張仲景十分重視咽喉病的診治。整理總結(jié)張仲景《傷寒論》診治咽喉病的學(xué)術(shù)思想，對(duì)我們有兩個(gè)啟發(fā)：①咽喉不適，既可能是局部病變，更多的是其他全身疾病的一個(gè)反映，是幫助診斷其他疾病的重要途徑之一；②診治咽喉疾病必須辨證論治，不能受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響，一見咽喉病就診斷為火熱證，治法只有清熱解毒利咽。

　　感悟與體會(huì)

　　在張仲景《傷寒論》診治咽喉病學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下，我把望咽喉作為望舌切脈的重要補(bǔ)充。無論病人有無述及咽喉不適，望咽喉是我臨床必須檢查不可缺漏的項(xiàng)目之一，以彌補(bǔ)望舌察病的不足。

　　通過咽喉望診，主要有助于診斷寒證、熱證、瘀血證。咽喉鮮紅或深紅者，為實(shí)火重證；咽喉淡紅或微紅而干燥者，既有可能是實(shí)火輕證，也可能是陰虛火旺；咽喉淡白而潤澤者，為寒證，需進(jìn)一步根據(jù)其他四診確定是實(shí)寒證還是虛寒證；咽喉無論是淡暗或暗紅，都提示有瘀血。通過多年臨床觀察，我發(fā)現(xiàn)咽診和舌診有不一致的時(shí)候，比如舌體淡白胖大齒痕苔白潤澤，但咽喉通體卻是鮮紅或深紅，這時(shí)我就診斷為脾胃虛弱、肺胃火熱證或心肝火旺證，治法是補(bǔ)養(yǎng)脾胃、清熱瀉火，處方常用補(bǔ)中益氣湯加減，藥物可酌情選用生黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、柴胡、升麻、桔梗、連翹、生梔子、蒲公英、生地、麥冬、元參、大青葉、板藍(lán)根、射干、牛蒡子、山豆根、桑白皮、黃芩、黃連、丹參、郁金、僵蠶、地龍等；舌淡白胖大而苔白水滑潤澤，但咽喉卻是鮮紅或深紅，這時(shí)我就診斷為脾腎陽虛、肺胃火熱證或心肝火旺證，治法是溫補(bǔ)脾腎、清熱瀉火，處方用烏梅丸加減，上述藥物中酌情配伍炮附子、干姜、肉桂、吳茱萸、仙靈脾、巴戟天、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、川椒、細(xì)辛等。如果這時(shí)不望咽喉而僅僅望舌，就只能單純?cè)\斷為脾胃虛弱或脾腎陽虛，就會(huì)把一個(gè)虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜證誤診為單純的虛證、寒證，治療方法和治療藥物就會(huì)截然不同，治療的效果自然也就不會(huì)很好了。以上粗淺體會(huì)，供同道參考。