對(duì)痤瘡的治療目前已經(jīng)有很多種方法，從口服藥、外用藥到各種物理治療以及光電治療。但是不管用什么樣的方法，維A酸類的藥物一直是痤瘡治療中當(dāng)仁不讓的不可或缺的重要工具之一。

　　一、痤瘡概述

　　關(guān)于痤瘡的定義，我想皮膚科專家同道都已了然于心。但是在這里我還是要強(qiáng)調(diào)一下，因?yàn)槲覀兤綍r(shí)在門診，常常會(huì)發(fā)現(xiàn)有一些患者在看皮膚科前會(huì)先去看內(nèi)分泌、婦科，而不是先來看皮膚科。因?yàn)門A覺得是內(nèi)分泌失調(diào)，而不是皮膚病。其實(shí)痤瘡是皮脂腺的炎癥，毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥，毫無疑問是我們皮膚科的疾病。

　　一般的在門診上我都會(huì)拿出三到五分鐘的時(shí)間給患者講她這個(gè)痤瘡的病因是什么。關(guān)于痤瘡的病因，我想每一個(gè)皮膚醫(yī)生都非常清楚，但是我們的患者并不清楚。如果我們?cè)谄綍r(shí)的門診中拿出來三五分鐘的時(shí)間給患者講清楚痤瘡的病因，讓患者清楚痤瘡是一個(gè)慢性病，治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，這樣才能醫(yī)患同心戰(zhàn)勝痤瘡。

　　二、常用維A酸類口服藥

　　我們用的最多的維A酸類藥物是【異維A酸】和【維胺酯膠囊】，這兩個(gè)藥我一般都會(huì)用到?，F(xiàn)在痤瘡發(fā)病年齡也越來越低，有很多十幾歲的孩子開始長(zhǎng)痤瘡。對(duì)于年齡比較小的，我傾向于用【維胺酯膠囊】。那么對(duì)于重度的或者囊腫性的結(jié)節(jié)性的痤瘡呢，【異維A酸】是首選。

　　三、維A酸類口服藥的療程、總劑量

　　關(guān)于【異維A酸】治療中重度痤瘡和難治型痤瘡已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)，它是一個(gè)首選的藥物。但是這個(gè)藥比較特殊，跟患者的體重、嚴(yán)重程度以及依從性密切相關(guān)。對(duì)于重度痤瘡，我一般會(huì)選擇從20mg開始治療，不會(huì)選擇更大的劑量。因?yàn)槿绻@個(gè)藥一開始就用比較大的劑量，患者不良反應(yīng)出現(xiàn)的幾率會(huì)比較高，耐受性也會(huì)降低。其實(shí)從20mg開始治療，基本上就可以控制了。當(dāng)然如果體重大于60公斤以上的患者，可能需要增加給藥劑量。

　　“歐洲指南”推薦的劑量是從0.5mg/kg/d開始。另外，維A酸類藥物是脂溶性的，建議和食物同服，會(huì)增加藥物有效性，所以一般都建議吃飯的時(shí)候同時(shí)吃藥。

　　剛才已經(jīng)講到了，維A酸類藥物比較特殊。因?yàn)樵谠缙谑褂脮r(shí)，尤其是前兩到三周，有的人甚至在一個(gè)月之內(nèi)，副作用會(huì)比較集中的體現(xiàn)出來。其實(shí)一個(gè)月之后各種副作用都會(huì)減輕，尤其是口干、唇炎的情況。所以我們現(xiàn)在的共識(shí)以及我個(gè)人在臨床經(jīng)驗(yàn)都是從20mg開始用，不會(huì)一下子用太大劑量。

　　另外就是療程的問題，好多痤瘡老患者自己都非常清楚，來了就會(huì)說：大夫，這個(gè)藥是不是要吃到一個(gè)總量才會(huì)不復(fù)發(fā)？我在臨床中發(fā)現(xiàn)確實(shí)是這樣，異維A酸起效一般是在四周左右，患者臨床癥狀會(huì)得到比較好的控制，但是整個(gè)維持下來至少要二十周，有的甚至需要二十四周、二十八周。如果療程不夠容易反彈或者出現(xiàn)一個(gè)復(fù)發(fā)的情況。所以療程一定要夠，一個(gè)是劑量、一個(gè)是療程。在劑量上我們可以不要一下子給太大劑量，但是療程一定要夠。

　　四、維A酸類藥物治療痤瘡的

　　安全性及副作用

　　接下來我還要重點(diǎn)講一下：維A酸類藥物治療痤瘡的安全性以及可能出現(xiàn)的副作用。

　　其實(shí)我們使用【異維A酸】類藥物治療痤瘡應(yīng)該有十五六年的臨床經(jīng)驗(yàn)了，我個(gè)人覺得它還是非常非常安全的。我們大量的臨床研究報(bào)告也顯示：異維A酸治療痤瘡的安全性非常高，雖然它有一些副作用，尤其是有一些常見副作用出現(xiàn)，但總體的安全性還是比較高的。

　　異維A酸在1982年已經(jīng)通過FDA批準(zhǔn)用于治療痤瘡，在我國(guó)應(yīng)用異維A酸治療痤瘡也有二十多年的歷史。這二十多年來用異維A酸治療痤瘡，整體的報(bào)告顯示都是安全有效，也是治療重度痤瘡的一線藥物。

　　關(guān)于維A酸類藥治療痤瘡。它的有效性已經(jīng)得到了眾多皮膚科醫(yī)生的認(rèn)可。但是也有很多醫(yī)生會(huì)有一些顧慮，就是擔(dān)心藥物的副作用，所以我們一定要在最佳時(shí)機(jī)，有效的把握使用這個(gè)藥物。我們熟悉了它的安全性以及它的副作用才能夠正確地使用這個(gè)藥，避免在最應(yīng)該使用這個(gè)藥的時(shí)候，因?yàn)闆]有使用而導(dǎo)致患者的病情加重，或者是錯(cuò)失了最佳治療的時(shí)機(jī)。

　　??這個(gè)是異維A酸常見的副作用，我們看一下這個(gè)表。它主要的副作用是【皮膚粘膜干燥】的問題，而這個(gè)皮膚粘膜干燥的問題確實(shí)是幾乎每一個(gè)患者都會(huì)出現(xiàn)這種副反應(yīng)。但這種副反應(yīng)多數(shù)患者都能夠耐受，而且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)這種副作用也在逐漸減輕，并沒有加重。另外它最大的副作用就是【致畸】的問題，但其實(shí)如果避開育齡婦女使用這個(gè)藥，其他的副作用都是可逆的，也就是停藥之后它的副作用都會(huì)消退。

　　??這個(gè)是【罕見的副作用】。說實(shí)話在臨床中這些副作用我還真的沒有見到過。這個(gè)藥的說明書寫的非常厚也非常多。我們好多患者拿到了說明書會(huì)看，看完之后就會(huì)被嚇得不敢用這個(gè)藥，包括我們有些臨床醫(yī)生也一樣。其實(shí)這個(gè)藥用的時(shí)間越長(zhǎng)，你對(duì)它就會(huì)越放心，因?yàn)樗@些副作用確實(shí)是非常罕見。

　　??提到異維A酸的副作用，這里還不得不提到的就是對(duì)【精神因素】的影響?？赡芎芏嗯R床醫(yī)生都知道很多年前有過的一個(gè)案例：有人吃了這個(gè)藥之后抑郁了，甚至最后....但是我們有大量的臨床研究顯示：不能夠確定是異維A酸造成的抑郁。因?yàn)槲覀兒芏嗷加叙畀彽哪贻p人，由于痤瘡對(duì)外貌的影響而造成了社交障礙，情緒低落甚至睡眠障礙等等，也就是說痤瘡本身就會(huì)引起患者的情緒和精神上抑郁的影響。那么，如果出現(xiàn)這種精神上影響的話就趕緊停藥，這種副反應(yīng)就會(huì)消失。所以我們?cè)谂R床中要注意觀察患者有沒有這方面的傾向。

　　關(guān)于肝功和血脂，“歐洲指南”建議，在治療后一個(gè)月和三個(gè)月做肝功和血脂的檢查。我個(gè)人在臨床中是這樣的：如果患者的肝功和血脂都沒有問題，我只會(huì)在三個(gè)月幫TA做一次檢查。三個(gè)月查一次基本上沒有問題就沒有什么問題。

　　我有一個(gè)病人，一個(gè)特別嚴(yán)重的囊腫型痤瘡服用異維A酸的小伙子，我的印象特別深，他是一個(gè)特別明顯的受益者，他吃了一年多。我當(dāng)時(shí)都有點(diǎn)害怕，勸他不要再吃了，他說我每三個(gè)月自己都會(huì)去查一下肝功和血脂，都沒有問題。其實(shí)這個(gè)藥在這方面的安全性還是大可放心的。

　　五、醫(yī)患關(guān)系

　　最后和大家聊一聊與痤瘡患者醫(yī)患溝通的重要性。

　　我常常說皮膚科醫(yī)生就是半個(gè)心理醫(yī)生，尤其是對(duì)于痤瘡患者。痤瘡患者多數(shù)集中在青少年，這部分患者對(duì)自己的外貌非常在意，而對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)又不足。往往會(huì)有一些情況，比如用藥之后痤瘡?fù)蝗患又亓?。如果我們溝通到位，患者是不?huì)中斷用藥的。但是我常常會(huì)遇到一些患者，他來看病出具的病例會(huì)顯示開的是異維A酸。我就問他這個(gè)藥非常好，你為什么不吃了？他說別提了，這個(gè)藥我越吃我越嚴(yán)重。這說明什么呢？說明我們的早期溝通不夠造成了患者的依從性不好。

　　所以就像我在開始的時(shí)候講的，一般我都會(huì)拿出幾分鐘的時(shí)間先跟患者聊一聊這個(gè)病的病因，以及在治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種各樣的問題。我會(huì)告訴TA：你在吃藥后兩到四周可能會(huì)出現(xiàn)一過性的加重；有可能會(huì)出現(xiàn)嘴唇特別干燥、粘膜干燥癥甚至?xí)?a target="_blank" href="http://m.coldnoir.com/ebhpd/1179122.html" name="InnerLinkKeyWord">鼻子出血，或者是皮膚伴隨的干燥，個(gè)別人還會(huì)出現(xiàn)干燥造成的騷癢。只要講清楚了，在患者意料之中的，多數(shù)都不會(huì)中斷治療。而如果沒有中斷治療，患者在四周的時(shí)候會(huì)取得一個(gè)比較好的效果。

　　另外，還要囑咐我們的患者，吃藥的過程中一定要做好保濕和防曬。因?yàn)槌援惥SA酸皮膚會(huì)非常干，尤其是四周的時(shí)候。要適當(dāng)?shù)谋瘢瑫r(shí)要防曬，避免痘痘肌膚在恢復(fù)的早期形成的痘印，由于紫外線的刺激增加了這個(gè)痘印的色素。

　　剛才有講到痤瘡患者們往往不是很自信，同時(shí)這個(gè)疾病對(duì)TA的生活的影響也非常大，所以在聊天的過程中，一個(gè)是告訴TA病能治好；另外一個(gè)是告訴TA這個(gè)病在治療的過程中會(huì)出現(xiàn)什么樣的副作用，怎么去預(yù)防，怎么去應(yīng)對(duì)。他們心里有數(shù)就不會(huì)中斷治療。

　　還有非常重要的一點(diǎn)：一定要患者知道這個(gè)病的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，至少需要四到六個(gè)月。我一般都會(huì)跟患者講，你要有耐心和細(xì)心。我開藥也會(huì)開一個(gè)月的而不是一周，因?yàn)榇蠹叶贾酪恢芨究床坏叫Ч粋€(gè)月來復(fù)診的時(shí)候看到了效果，患者的依從性就會(huì)更好，也對(duì)你會(huì)更加信任。

　　這一點(diǎn)是非常重要的。其實(shí)很多時(shí)候患者用的藥往往都是我們熟悉的異維A酸類的藥物，為什么沒有堅(jiān)持或中斷了？或者用患者的話說看了很多地方總是反反復(fù)復(fù)。我個(gè)人的總結(jié)就是溝通不到位。因?yàn)闇贤ú坏轿唬颊卟恢朗裁磿r(shí)候起效，不知道要吃多久的藥，可能吃了兩周突然加重，就中斷用藥了，也或者吃了四周，見到明顯效果就中斷用藥了。所以，一定要告訴患者遵醫(yī)囑定期來給我看。我的患者一般都是一個(gè)月來一次，一般三到六次基本上都會(huì)得到一個(gè)比較好的控制。