01、孩子怎么才可以確診哮喘？

在我們哮喘專病門診有兩類患兒，一類是我們確診和長期診治的，在其開始治療前已經(jīng)與家長充分地進(jìn)行了溝通，家長也對支氣管哮喘診斷、療程、病情和定期復(fù)診都已經(jīng)知曉。

在我們兒童哮喘專病門診首次確診哮喘后，通常暫時(shí)不予長期治療，給家長說明需要如何治療？怎樣用藥？如何觀察病情？讓其回家學(xué)習(xí)兒童哮喘相關(guān)疾病知識，也可以向其他醫(yī)生繼續(xù)詢問，等家長已經(jīng)完全了解孩子的病情并且決定長期治療后，我們才會制定治療方案，給予長期治療和管理，這樣患兒和家長的依從性會極大地提高。

還有一類是：在其他醫(yī)院診斷并治療的患兒，因?yàn)榻】到逃蛔?，患兒家長對支氣管哮喘疾病知識并不了解，會反復(fù)詢問診斷和治療相關(guān)情況.

其中最多見的是“三次喘息就是哮喘，甚至年長兒已經(jīng)喘息多次，且有明確的過敏和危險(xiǎn)因素，仍然診斷為“喘息性支氣管炎”。

02、反復(fù)喘息就是哮喘嗎？

由于支氣管哮喘并無特異性確診指標(biāo)，兒童由于年齡不同臨床癥狀也不盡相同，診斷兒童哮喘應(yīng)該注意這些要點(diǎn)：

①病史：長期咳嗽（1月以上）、或反復(fù)喘息（3次以上）、或反復(fù)患支氣管炎或經(jīng)常感冒、或每次呼吸道感染難于治愈。

②個人特應(yīng)性病史：有濕疹、牛奶、雞蛋、海鮮、花生、桃子、芒果等食物過敏癥，經(jīng)常流清涕、打噴嚏、鼻癢等過敏性鼻炎癥狀，經(jīng)常揉眼睛等過敏性結(jié)膜炎癥狀，有蕁麻疹、特異性皮炎、魚鱗病、銀屑病等皮膚病等，對青霉素或頭孢類抗生素過敏。

③家族病史：父母有哮喘或（和）過敏性鼻炎，有蕁麻疹、化妝品、金屬等過敏性皮膚病，其他有血緣親屬的過敏病史。

④有伴隨疾?。河羞^敏性鼻炎、腺樣體肥大（或增生）、鼻竇炎。⑤肺部體征：呼氣性喘鳴（或哮鳴）音。

⑥對治療的反應(yīng)：長期抗生素治療咳嗽不能完全治愈，使用抗哮喘藥物有效如β2受體激動劑（沙丁胺醇、丙卡羅、舒喘靈），茶堿（多索茶堿、氨茶堿），白三烯拮抗劑和表面皮質(zhì)激素等。

⑦相關(guān)檢查異常：肺功能檢查第一秒呼氣流量（FEV1）<預(yù)計(jì)值的80%、變異率（PEF）>預(yù)計(jì)值的15%以上，呼出氣一氧化氮（NO）>25ppb、血清總IgE90I>IU/ml，外周血嗜酸性粒細(xì)胞>5%。

在兒童哮喘診斷中只要緊緊抓住這些關(guān)鍵點(diǎn)，就可以做一個基本判斷。

但嬰幼兒哮喘的診斷比兒童哮喘更為復(fù)雜，疾病發(fā)展趨勢更多樣。反復(fù)喘息并非哮喘，但與哮喘又有密切的關(guān)系。

有研究（圖森研究）顯示反復(fù)喘息患兒（≥4次）、有父母有哮喘病史、經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎、變應(yīng)源致敏≥1個吸入性變應(yīng)源其中之一的主要危險(xiǎn)因素，或有對牛奶（雞蛋、或花生）過敏、喘息與感冒無關(guān)、嗜酸性粒細(xì)胞>5％之兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素，6年內(nèi)47.5%、3年內(nèi)51.5％會發(fā)生哮喘，如果沒有這些危險(xiǎn)因素的患兒6年內(nèi)91.6％、13年內(nèi)84.2％都不會發(fā)生哮喘。

因此，有無危險(xiǎn)因素是判定是否是嬰幼兒哮喘的關(guān)鍵。

03、慢性咳嗽就是過敏性咳嗽嗎？

兒童慢性咳嗽是指：咳嗽時(shí)間超過4周以上。

又可分為“特異性咳嗽”即有引起長期咳嗽的原因，如肺部感染、支氣管炎擴(kuò)張并感染、感染性遷延性細(xì)支氣管炎、結(jié)核感染等；還有一類是非特異性咳嗽即咳嗽為唯一癥狀，胸部X片正常。

在我們接診慢性咳嗽患兒中多數(shù)患兒僅僅是時(shí)間超過4周，并沒有詳細(xì)的詢問病史，確被診斷為“過敏性咳嗽或咳嗽變異性哮喘”。

無論是過敏性咳嗽或咳嗽變異性哮喘均應(yīng)該有過特異性質(zhì)或有哮喘危險(xiǎn)因素，且咳嗽具有“咳嗽無痰、晨起夜間明顯、運(yùn)動后加重”等特點(diǎn)。

根據(jù)我們兒童哮喘專病門診的情況，呼吸道感染仍然是引起慢性咳嗽最多見的原因，出現(xiàn)咳嗽應(yīng)該首先給予足劑量、足療程抗感染治療，只有在抗感染無效時(shí)才能考慮其他疾病。

在慢性咳嗽患兒中結(jié)核感染并不少見，要詳細(xì)詢問結(jié)核接觸史，可以行PPD實(shí)驗(yàn)，不但要觀察紅腫硬結(jié)范圍，還應(yīng)該觀察消失時(shí)間。

04、兒童哮喘需要治療多長時(shí)間？

兒童哮喘是異質(zhì)性疾病，即由于患兒疾病的嚴(yán)重程度、病程、年齡、遺傳背景、居住環(huán)境和生活方式不同，每個患兒的疾病治療和轉(zhuǎn)歸相差較大，應(yīng)該在《兒童哮喘防治指南》總原則下進(jìn)行個體化的治療。

根據(jù)我們的體會，嬰幼兒哮喘和咳嗽變異性哮喘一般療程為1年以上，兒童哮喘需要2年以上，有危險(xiǎn)因素需要相應(yīng)增加治療時(shí)間。

由于擔(dān)心長期用藥和心理恐懼，絕大多數(shù)醫(yī)生和家長會趨向于快速降階梯治療，其中最多見的是“每3個月減量1次”，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是對“兒童哮喘防治指南”不熟悉，把指南中的“當(dāng)哮喘達(dá)到控制后再維持3個月方可以減量”理解錯誤，例如，哮喘患兒治療后1年才達(dá)到控制，那么減量的時(shí)間就是1年3個月。

05、吸入藥物有副作用嗎？

吸入療法是治療呼吸道疾病的常用方法，由于氣道官腔面積與腸道接近，加之藥物可以快速到達(dá)病變部位發(fā)揮良好的作用，被廣泛的用于呼吸道疾病的治療。吸入表面皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘治療的“基石”，由于藥物劑量微小，肝臟首過代謝率高，在常規(guī)劑量下幾乎沒有副作用，更不會影響孩子的生長發(fā)育。

06、單藥和聯(lián)合治療哪個更好？

兒童哮喘治療藥物有單獨(dú)吸入ICS制劑（如丙酸氟替卡松）、聯(lián)合制劑（布地奈德ICS/福莫特羅LABA）、口服白三烯拮抗劑LTAR，由于哮喘的異質(zhì)性、病因和共患病較多，一般情況下聯(lián)合治療會更好。

吸入ICS/LABA療效好副作用小，也是兒童哮喘專科水平的具體體現(xiàn)，ICS聯(lián)合LTRA由于作用機(jī)制不同，也會呈現(xiàn)更好的療效。

因?yàn)橄純旱膫€體差異，對不同治療方案的療效有一定的差異，可以轉(zhuǎn)換不同的藥物，甚至聯(lián)合不同的藥物治療，對于敏感患兒霧化吸入布地奈德也可以作為哮喘長期控制的方案。

07、抗IgE抗體什么時(shí)候使用？

IgE是過敏性哮喘促炎癥級聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵因素。

過敏原進(jìn)入氣道，由抗原呈遞至T淋巴細(xì)胞，從而啟動細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，與傳統(tǒng)的藥物不同，抗IgE抗體是作用于氣道炎癥的上游。在兒童哮喘中絕大多數(shù)為“過敏性性哮喘”，為IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)。

在我們兒童哮喘專病門診經(jīng)常可以見到同時(shí)患有過敏性哮喘、過敏性皮炎（濕疹、異位性皮炎）、蕁麻疹、過敏性鼻炎-結(jié)膜炎的患兒，且血清總IgE顯著增高，這類哮喘患兒病情不易控制，哮喘反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患兒的生活和學(xué)習(xí)。

2016年中國哮喘防治指南也指出，抗IgE單克隆抗體推薦用于第四級治療仍不能控制的中重度過敏性哮喘(證據(jù)等級A)。

在我們兒童哮喘專病門診通常用于過敏性哮喘經(jīng)過充分ICS+LABA治療仍然不能控制的過敏性哮喘患兒，或者雖然是中度哮喘，但過敏性鼻炎難以控制，或者嚴(yán)重食物過敏的患兒。

08、兒童哮喘需要做肺功能嗎？

兒童哮喘根據(jù)病史、癥狀和危險(xiǎn)因素基本可以確診，胸部X線、PPD實(shí)驗(yàn)用于鑒別診斷，過敏原檢測可以作為環(huán)境控制的參考，肺功能多用于病情和藥物療效評估的參考。

因此，長期治療的兒童哮喘不需要每次復(fù)診都行肺功能檢測。

一般經(jīng)過治療后肺功能在數(shù)月后才會發(fā)生變化，在治療的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)可以行肺功能檢測，可用于確定降階梯或升階梯治療。

09、兒童哮喘能否參加運(yùn)動？

兒童哮喘控制良好可以正常活動，上體育課，甚至一些劇烈運(yùn)動，孩子的運(yùn)動能力也是哮喘是否控制的一項(xiàng)參考指標(biāo)，哮喘患兒參加正常運(yùn)動不但可以促進(jìn)疾病恢復(fù)，對孩子心理健康也至關(guān)重要。

如果哮喘患兒不能參加運(yùn)動，應(yīng)該提高控制水平，而不是限制孩子運(yùn)動。對于體重超標(biāo)的哮喘患兒應(yīng)該控制體重，減重后哮喘會得到良好的控制。

10、兒童哮喘患兒免疫力低嗎？

兒童哮喘不存在免疫低下。

反復(fù)呼吸道感染是兒童哮喘的臨床表現(xiàn)之一，呼吸道感染次數(shù)減少是哮喘控制的指標(biāo)，患兒出現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢首先應(yīng)該與過敏性鼻炎鑒別，過敏性鼻炎一般無發(fā)熱、咽部無充血、清水樣鼻涕。

在兒童哮喘治療過程中出現(xiàn)頻繁感冒應(yīng)該升階梯治療，不應(yīng)使用免疫增加藥物。