蔡某，男，87歲，以“上腹痛2天，黑便1天”為主訴于2019-3-11日入院。

患者2天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)上腹痛，為隱痛，無(wú)惡心、嘔吐、出汗、放射痛、停止排氣排便、黃疸、發(fā)熱等不適，未在意及治療。1天前進(jìn)食不當(dāng)后出現(xiàn)黑便，無(wú)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，黑便量具體描述不清。今晨疼痛加重，不能忍受，伴停止排氣、出汗，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予杜冷丁，疼痛減輕。為進(jìn)一步治療，來(lái)我院急診科，以“腹痛待查，黑便待查”收住院。

既往史：前列腺術(shù)后20余年；左股骨骨折術(shù)后1年，目前能生活自理。無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核、肝炎史。

查體：神志清，精神差，消瘦，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹韌，上腹部壓痛，無(wú)明顯反跳痛，腸鳴音弱，雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查：暫無(wú)。

初步診斷：

腹痛待查；

急性上消化道出血。

入院后立即完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血栓兩項(xiàng)等相關(guān)檢查，同時(shí)給予禁食、抑酸、大量補(bǔ)液等治療。

該患者到底是什么病呢？

老年患者，有黑便，消化道出血診斷明確。腹痛、黑便，首先考慮消化道潰瘍并出血的可能性大，不能完全排除消化道腫瘤；患者既往有骨折病史，腸系膜血栓栓塞不能除外。但患者腹痛需要用杜冷丁止疼，該如何解釋呢？如果是上消化道穿孔，現(xiàn)在患者疼痛又可以忍受，躺在病床上很平靜，沒(méi)那么劇烈，看著也不太像。

查體：腹韌，會(huì)不會(huì)是板狀腹？先完善一下上腹部CT檢查再說(shuō)。

上腹部CT結(jié)果：腹腔積氣、積液，提示消化道穿孔。

竟然真的是消化道穿孔！

急請(qǐng)胃腸肝膽外科醫(yī)師會(huì)診，建議手術(shù)，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。與家屬商議后同意手術(shù)，立即轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療。

當(dāng)晚行急診手術(shù)，行腹腔鏡探查示：肝、膽囊、胰腺、脾臟、結(jié)腸及小腸未見(jiàn)異常，小網(wǎng)膜孔附近有大量膿性分泌物，未見(jiàn)食物殘?jiān)谖父]后方見(jiàn)一潰瘍穿孔，直徑約1.5cm，潰瘍質(zhì)地稍硬，潰瘍處可見(jiàn)有少量淡黃色膽汁、胃液溢出；術(shù)中明確診斷為胃竇部潰瘍并穿孔，決定行胃穿孔縫合術(shù)。

后轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科，期間經(jīng)歷了呼吸衰竭、腎衰竭、心肌梗死、肺部感染等，后來(lái)家屬放棄治療，辦理自動(dòng)出院。結(jié)局不怎么美好。

如何快速識(shí)別急性上消化道穿孔？

急性上消化道穿孔是外科常見(jiàn)的急腹癥，起病急、病情兇險(xiǎn)、變化快、需緊急處理，如果處理不及時(shí)或處理不當(dāng)將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命。早期明確診斷可明顯改善預(yù)后。

但部分患者癥狀不典型，確診較困難，尤其老年患者多合并其他內(nèi)科疾病，急性穿孔后對(duì)疼痛敏感性低，腹部癥狀定位不準(zhǔn)確，容易誤診，且病情發(fā)展快，病死率高。早期確診、及早手術(shù)與急性上消化道穿孔患者預(yù)后密切相關(guān)。

該患者結(jié)局并不理想，我們又從中能學(xué)到什么？

1.老年患者各器官的功能減退，對(duì)疼痛的反應(yīng)差，對(duì)炎癥局限和抵抗力也差。和年輕人相比，發(fā)生穿孔的臨床癥狀大多不典型，不一定出現(xiàn)典型的腹膜刺激征，常令患者本身產(chǎn)生一定的錯(cuò)覺(jué)，導(dǎo)致就診較晚；也給大夫錯(cuò)覺(jué)，看起來(lái)沒(méi)那么重。如果該老年患者能早一天住院，或許結(jié)局就是另一種了。

2.當(dāng)腹痛的病因不明確時(shí)，不要輕易使用止痛藥（外院使用的有止疼藥），真的會(huì)延誤病情，影響大夫的判斷。

3.該做的影像學(xué)檢查（腹部立位片或腹部CT）一定要做，如果不先做上腹部CT檢查，而是先做胃鏡的話，估計(jì)該患者又會(huì)被耽誤一天。

以后臨床碰到老年患者，腹痛劇烈的，一定不要忘了先行相關(guān)影像學(xué)檢查！