慢性丙型肝炎治療的泛基因型時(shí)代

2018-10-23 來(lái)源：丙肝在線標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：隨著索磷布韋維帕他韋的上市，我國(guó)慢丙肝的治療已進(jìn)入泛基因型時(shí)代。

為消除慢性丙型肝炎公共衛(wèi)生威脅，解決給我國(guó)帶來(lái)的沉重疾病負(fù)擔(dān)和社會(huì)影響等問題，我們尚需探索療效更佳、安全性更好且能滿足復(fù)雜臨床治療需求的簡(jiǎn)便治療方案。慢性丙型肝炎的治療已經(jīng)進(jìn)入泛基因型時(shí)代。泛基因型DAA方案是慢性丙型肝炎治療的必然趨勢(shì)，主要的目的和特點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)化診斷、治療和監(jiān)測(cè)流程。索磷布韋維帕他韋的上市推動(dòng)我國(guó)慢丙肝的治療進(jìn)入泛基因時(shí)代。于2018年10月12日召開的2018中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)的索磷布韋專題會(huì)中，來(lái)自北京大學(xué)人民醫(yī)院的魏來(lái)教授就“慢性丙型肝炎治療的泛基因型時(shí)代”這一主題進(jìn)行了索磷布韋相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)告。

● 索磷布韋維帕他韋是WHO 2018丙肝防治指南推薦的泛基因型DAA方案之一；WHO還推薦了glecaprevir／pibrentasvir，以及索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋。

● 泛基因型DAA方案是實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)化診斷、治療和監(jiān)測(cè)流程的關(guān)鍵。

● 索磷布韋維帕他韋±利巴韋林方案在無(wú)肝硬化、代償期肝硬化、失代償期肝硬化患者中的療程均為12周；真實(shí)世界研究結(jié)果與臨床研究結(jié)果高度一致。

● 以索磷布韋為基礎(chǔ)的抗病毒方案在廣泛的患者人群中均完成相關(guān)研究，獲得了相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

√ 失代償期肝硬化

√ 肝移植

√ 腎功能受損

√ 兒童/青少年

丙肝治療進(jìn)入泛基因型時(shí)代

我國(guó)慢丙肝的基因型分布呈多樣性，除基因1、2、3、6型外，還包括混合型、基因型無(wú)法確定型等類型。既往慢丙肝的治療需根據(jù)HCV基因型選擇相應(yīng)的治療方案。而隨著索磷布韋維帕他韋的上市，我國(guó)慢丙肝的治療已進(jìn)入泛基因型DAA時(shí)代。索磷布韋維帕他韋是WHO（世界衛(wèi)生組織） 2018、 EASL（歐洲肝病研究學(xué)會(huì)） 2018 、AASLD（美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)） 2018等國(guó)際權(quán)威丙肝防治指南一致推薦的泛基因型DAA方案。應(yīng)用泛基因型DAA方案時(shí)無(wú)需檢測(cè)HCV基因型，為慢丙肝提供了簡(jiǎn)單、便捷的治療方案。

簡(jiǎn)化慢丙肝治療流程及策略

泛基因型DAA方案是實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)化診斷、治療和監(jiān)測(cè)流程的關(guān)鍵，選擇能覆蓋各種基因型、各種肝纖維化程度，具有高抗病毒活性的泛基因型方案，有助于簡(jiǎn)化基因分型、疾病分期和對(duì)治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。

WHO 2018指南建議簡(jiǎn)化慢丙肝的基因分型、疾病分期和檢測(cè)方法，泛基因型DAA方案將可簡(jiǎn)化慢丙肝患者的診治流程：

● 治療前無(wú)需進(jìn)行HCV基因型檢測(cè)；

● 無(wú)需進(jìn)行耐藥相關(guān)替換（RAS）的檢測(cè)；

● 采用簡(jiǎn)易的、無(wú)創(chuàng)性方法簡(jiǎn)化肝纖維化/肝硬化分期的評(píng)估；

● 治療過程中無(wú)需監(jiān)測(cè)HCV RNA水平的變化，而只需在基線和治療結(jié)束后12周時(shí)進(jìn)行HCV RNA檢測(cè)；

● 2018WHO指南建議簡(jiǎn)化監(jiān)測(cè)的時(shí)間點(diǎn)，采用不含利巴韋林的DAA方案治療時(shí)，推薦僅在基線和治療結(jié)束時(shí)監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。

索磷布韋維帕他韋用于無(wú)肝硬化和代償期肝硬化患者的療程均為12周，真實(shí)世界研究結(jié)果與臨床研究結(jié)果高度一致。臨床研究證實(shí)，索磷布韋維帕他韋12周方案用于基因1-6型 [包括肝纖維化0-4期、代償期肝硬化（CTP A級(jí)）]慢丙肝人群的總體治愈率達(dá)95%-100%；該方案在真實(shí)世界中的治愈率同樣高達(dá)99.1%-100%。

索磷布韋維帕他韋±利巴韋林12周方案用于各種基因型、各種肝硬化程度的患者均有高治愈率，無(wú)需檢測(cè)基因型、治療期間無(wú)需頻繁監(jiān)測(cè)肝功能，能夠大大簡(jiǎn)化檢測(cè)流程。

泛基因型方案覆蓋更廣泛患者人群

失代償肝硬化 我國(guó)慢丙肝患者中肝硬化發(fā)生率為10.1%，其中一半以上為失代償期患者。ASTRAL-4研究顯示，索磷布韋維帕他韋+利巴韋林在失代償肝硬化的慢丙肝患者中（基因1，2，3，4，6型）SVR高達(dá)94%，且經(jīng)治療后MELD評(píng)分可得到顯著改善。

肝移植 慢性丙型肝炎是美國(guó)行原位肝移植患者的首要原發(fā)疾病。研究顯示，索磷布韋維帕他韋12周方案在肝移植后HCV復(fù)發(fā)患者中的SVR12高達(dá)96%，是EASL 2018指南推薦的肝移植后HCV復(fù)發(fā)的治療方案之一。

腎功能受損患者 HCV感染顯著增加慢性腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且隨CKD分期的進(jìn)展，合并HCV感染的患者比例顯著增加。研究顯示，以索磷布韋為基礎(chǔ)的DAA方案（索磷布韋/來(lái)迪帕韋）在腎功能嚴(yán)重受損（eGFR≤30mL/min）的基因1型患者中（n=18）SVR12高達(dá)100%,且eGFR從基線到實(shí)驗(yàn)結(jié)束無(wú)臨床意義上的改變。而另一項(xiàng)共計(jì)納入10,882例輕至中度腎功能受損患者的回顧性研究顯示，無(wú)論患者的腎功能如何，eGFR在以索磷布韋為基礎(chǔ)的抗病毒方案（索磷布韋+利巴韋林、索磷布韋/來(lái)迪帕韋±利巴韋林、索磷布韋維帕他韋±利巴韋林）治療期間均保持穩(wěn)定。此外，研究顯示，以索磷布韋為基礎(chǔ)的抗病毒方案并不增加急性腎損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，在eGFR等于和小于30 的人群中，索磷布韋還沒有適應(yīng)證。

兒童及青少年 兒童及青少年慢丙肝患者的治療是目前的一大挑戰(zhàn)。以索磷布韋為基礎(chǔ)的抗病毒方案是WHO 2018 指南唯一推薦的可用于12-17歲和/或6-11歲（如果不滿6歲，需要體重≥35kg）的青少年慢丙肝患者的抗病毒方案。研究顯示，索磷布韋/來(lái)迪派韋12周方案在12-17歲慢丙肝患者中SVR12高達(dá)98%，索磷布韋+利巴韋林在基因型2型（12周方案）、基因3型（24周方案）的12-17歲患者中的SVR12分別為100%和97%。

DAA治療失敗的人群 DAA治療后未達(dá)到SVR的患者接受再治療的方案選擇有限。索磷布韋/維帕他韋/Voxilaprevir固定復(fù)方制劑是WHO 2018指南唯一推薦的可用于DAA治療失敗患者的再治療方案。研究顯示，索磷布韋/維帕他韋/Voxilaprevir 12周方案在含NS5A抑制劑治療失敗的慢丙肝患者中SVR12仍高達(dá)90%以上。

隨著索磷布韋維帕他韋的上市，我國(guó)慢丙肝的治療已進(jìn)入泛基因型時(shí)代。

（稿件來(lái)源：丙肝在線）