過敏性鼻炎的藥物治療選擇（2）

前面說過，過敏性鼻炎藥物治療的分類和治療原則，本次逐一介紹各類藥。

激素鼻噴劑

前面說過，激素鼻噴劑是目前治療過敏性鼻炎最有效的藥物，對于緩解鼻塞癥狀尤其有效。在推薦劑量下使用副作用很少。無論國內(nèi)還是國外，它都被作為一線治療藥物推薦。

1療效

不同的激素鼻噴劑之間沒有發(fā)現(xiàn)本質(zhì)上的差別；

大多數(shù)激素鼻噴劑都會在幾個小時后起效，但達(dá)到最大療效往往需要幾天甚至幾周。

2不良反應(yīng)

1、局部的鼻黏膜刺激感（干燥，燒灼感），偶見鼻出血。在鼻涕中帶有血跡，可以暫時停止鼻噴劑的使用，等情況好轉(zhuǎn)再重新開始使用。

也可以通過控制劑量（如減至最低有效劑量）以減少這些并發(fā)癥。嚴(yán)重鼻出血可能部分原因是重復(fù)噴涂藥物造成的機(jī)械性損傷，常常難以預(yù)防，一旦發(fā)生，可能需要以后避免使用激素鼻噴劑；

2、雖然很罕見，但有使用激素鼻噴劑出現(xiàn)鼻中隔穿孔的報道，因此噴鼻時應(yīng)始終遠(yuǎn)離鼻中隔；

3、第二代激素鼻噴劑全身生物利用度比第一代要低，全身吸收的量更少，引起全身副作用的可能性更低。

3劑量和療程

一般而言，從該年齡段的最大推薦劑量開始治療，超過最大推薦劑量不會增加療效，因此不建議超量使用。規(guī)范的治療療程是用藥不少于兩周。醫(yī)學(xué)上有個說法叫“最低炎癥持續(xù)狀態(tài)”，也就是說起始用藥后只是表面控制了炎癥，但其實炎癥仍繼續(xù)存在，通常需要堅持用藥2～4周后復(fù)查1次。

醫(yī)生會根據(jù)患者的癥狀改善程度調(diào)整用藥：如果癥狀明顯緩解，就繼續(xù)用藥4周，可以適當(dāng)減少藥量；

如果癥狀改善不理想，可以適當(dāng)增加藥量（比如原來每天1次，現(xiàn)在調(diào)整為每天2次）來改善癥狀。癥狀得到有效控制后才緩慢減量（每周減量一次），有些患者可以隔日一次或按需使用激素來控制癥狀，即用最小有效劑量維持治療。而對于一些病情嚴(yán)重的患者來說，則需要長期規(guī)律用藥。

對于癥狀輕微、不經(jīng)常發(fā)作的過敏性鼻炎，或已知對某種藥物過敏的患者來說，可以規(guī)律或者按需使用激素鼻噴劑。在已知過敏原的情況下，建議在接觸過敏原的前兩天開始使用，持續(xù)使用到過敏原暴露結(jié)束后兩天。

為方便大家查閱，我請同事牟金金、姜悅、史艷、張妮妮等幾位藥師幫忙整理了常用激素鼻噴劑的用法用量表，如圖，感謝她們的用心。

4使用要點

1、如果鼻腔有鼻痂時，在激素鼻噴劑使用前，用生理鹽水鼻腔噴霧器清洗或生理性海水鹽沖洗鼻腔，因為如果有鼻涕或鼻痂阻擋藥物，可能造成治療的失??；

2、使用激素鼻噴劑時，瓶身直立或可稍側(cè)向鼻翼，保持頭部微微前傾，噴完藥避免頭部馬上仰回來，因為這會導(dǎo)致藥物從鼻子流到喉嚨；

3、噴的時候配合輕輕用鼻吸氣，吸氣力度類似于輕聞花香，不要用力吸。如果有藥液流到喉嚨，吐出去而不要咽下去。

兒童用藥

過敏性鼻炎在2歲以下兒童的發(fā)病率不高，激素鼻噴劑基本上都用于2歲以上的患者。極少數(shù)2歲以下有嚴(yán)重癥狀的患兒，需要醫(yī)生的謹(jǐn)慎評估和利弊權(quán)衡。

家長們排斥激素是擔(dān)心激素的副作用，但鼻腔噴劑只是作用在鼻腔的局部范圍，被人體全身吸收的量很少，因此是比較安全的治療鼻炎的藥物。目前關(guān)于長期使用激素鼻噴劑的安全性研究結(jié)果還都是比較令人欣慰的，但出于謹(jǐn)慎起見的考慮，對使用療程超過三個月的患兒，仍應(yīng)定期做兒保，監(jiān)測生長發(fā)育情況。

抗組胺抗過敏藥

抗組胺鼻噴劑

常用的有左卡巴斯汀、氮卓斯汀等。

和激素鼻噴劑相比，抗組胺鼻噴劑起效迅速，可以按需使用，但是，抗組胺鼻噴劑療效差，用后有苦味，體驗較差，這限制了鼻噴抗組胺抗過敏藥的使用。

口服抗組胺抗過敏藥

口服抗組胺藥分為三代：

第一代最常用的有馬來酸氯苯那敏（撲爾敏），鹽酸苯海拉明等，這一類藥療效相似，一天多次給藥。由于脂溶性較高，較易通過血腦屏障，最常見的副作用是犯困。而且第一代抗組胺藥對于小于六歲的孩子，安全性不明確，不適合兒童使用。

第二代最常用的有氯雷他定，西替利嗪，酮替芬等。和第一代相比，犯困的不良反應(yīng)小，半衰期延長，給藥次數(shù)減少，一天一次給藥，兒童安全性數(shù)據(jù)更全面具體，更適合兒童長期服用，有些患兒甚至服用3-6個月以上未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

第三代抗過敏藥是第二代抗過敏藥的代謝產(chǎn)物，主要包括左西替利嗪，非索非那定，地氯雷他定等，這一類藥的定位是中樞系統(tǒng)的不良反應(yīng)小于第二代。

和抗過敏藥鼻噴劑不同的是，口服抗過敏藥和鼻噴激素一樣，是治療過敏性鼻炎的一線藥物。由于個體敏感性不同，某些對一種口服抗組胺效果不好的人可以換成同類藥物中的其他藥品。

白三烯受體拮抗劑——孟魯斯特鈉

此藥療效不如鼻噴激素，所以不推薦在沒有使用一線藥物的情況下使用孟魯斯特鈉。當(dāng)患者不能耐受一線藥物時，可以考慮使用。

在聯(lián)合用藥治療過敏性鼻炎的方案中，孟魯斯特鈉聯(lián)合抗組按藥的療效比兩藥單獨使用的療效好。孟魯斯特鈉總體耐受良好，副作用不多，但是因有精神疾病不良反應(yīng)的報道，因此對于有精神疾病的人來說要盡量避免使用。

異丙托溴銨

有效性不如鼻噴激素，同樣不作為一線用藥，不過對于鼻噴激素不能很好控制的嚴(yán)重流鼻涕，異丙托溴銨可以是一個選擇。

緩解鼻充血鼻噴劑

最常用的是羥甲唑啉鼻噴，該藥連續(xù)使用3-7天后，可能會造成藥物性鼻炎或停藥后癥狀反彈。所以一般都是短期使用（兒童不超過三天，成人不超過一周）緩解癥狀。不過，該藥對于緩解飛機(jī)起飛時耳朵不適和高原反應(yīng)有一定的作用。

口服激素

對于嚴(yán)重的過敏性鼻炎患者，可能需要短期口服激素，但是對于不是特別嚴(yán)重的過敏性鼻炎患者，不建議長時間或反復(fù)使用全身給藥的激素。

脫敏劑（免疫療法）

此種療法屬于特異性免疫治療，其基本原理是選擇導(dǎo)致病人致敏的過敏原，通過舌下或皮下長期多次給予少量的過敏原提取物，使患者逐漸對此過敏原產(chǎn)生耐受，從而減輕臨床癥狀。目前國內(nèi)有皮下、舌下兩種治療方法并行，主要針對塵螨。在二者的療效上，皮下免疫治療優(yōu)于舌下免疫治療。

免疫療法的不足之處在于，費用高、可能發(fā)生全身及局部不良反應(yīng)、治療時間長、常常需要3年左右的時間。因此脫敏治療主要針對疾病比較嚴(yán)重的或者常年持續(xù)性過敏性鼻炎、且用其他治療藥物沒效的患者。