糖尿病足的診治與護(hù)理

2018-04-08 來源：內(nèi)科護(hù)理標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：抗菌藥物的效果與血管再通治療成功與否有關(guān)?緊急情況下，對(duì)嚴(yán)重深部感染應(yīng)在感染灶充分地減壓引流基礎(chǔ)上，應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并在獲得感染灶分泌物培養(yǎng)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整?

糖尿病足的病理學(xué)基礎(chǔ)

1.糖尿病足患者周圍神經(jīng)病變

糖尿病性周圍神經(jīng)病變（DPN）臨床常見，多與血管病變并存，涉及運(yùn)動(dòng)?感覺及自主神經(jīng)?感覺神經(jīng)病變可導(dǎo)致感覺遲鈍，足部易受壓力?機(jī)械及熱損傷；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變改變足部生物力學(xué)并導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的變異，引起足畸形?關(guān)節(jié)活動(dòng)性受限和足部負(fù)荷的改變?

2.糖尿病足患者缺血或神經(jīng)缺血性病變

糖化血紅蛋白（HbA1c）每升高1%，外周血管疾病（PAD）的風(fēng)險(xiǎn)將增加25%~28%?缺血是阻止病變愈合的最重要因素?因而除非有確實(shí)的證據(jù)，缺血是必須首先進(jìn)行篩查的糖尿病足病因?

神經(jīng)缺血性病變是DPN和組織缺血協(xié)同效應(yīng)導(dǎo)致，其結(jié)果是代謝組織的O2供應(yīng)減少?大血管病變及微血管功能障礙則共同損害糖尿病足的血流灌注?缺血和神經(jīng)缺血性病變可合并為同一項(xiàng)致病因素處理，可能均需給予血管再通治療?

3.糖尿病足感染

糖尿病足神經(jīng)缺血性潰瘍極易受到感染，但卻很少直接引起潰瘍?但感染的發(fā)生與截肢的概率密切相關(guān)，尤其對(duì)于合并PAD的患者?

糖尿病足的診斷與評(píng)估

1.臨床表現(xiàn)

2.病史

病史采集的目的是評(píng)估患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為指導(dǎo)患者的院外治療收集必要信息?采集要點(diǎn)必須包括但不限于以下內(nèi)容：①伴發(fā)疾病及其藥物治療；②心血管病危險(xiǎn)因素；③職業(yè)?愛好；④生活方式；⑤吸煙?飲酒?毒品與其他麻醉品使用情況；⑥糖尿病相關(guān)疾病，如糖尿病腎病?視網(wǎng)膜病及神經(jīng)病變?

3.周圍神經(jīng)病變的檢查

DPN的診斷分為4層：第1層指有DPN的癥狀或體征（踝反射?壓力覺?振動(dòng)覺?針刺覺?溫度覺任意1項(xiàng)體征為陽(yáng)性），同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，可確診；第2層指有DPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，或無癥狀但有≥2項(xiàng)體征為陽(yáng)性，可臨床診斷；第3層指有DPN的癥狀但無體征，或無癥狀但有1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，為疑似診斷；第4層指無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，為亞臨床診斷?

4.血流動(dòng)力學(xué)檢查

動(dòng)脈表淺搏動(dòng)部位觸診是所有血管檢查的基礎(chǔ)，明顯的PAD常可通過動(dòng)脈觸診判斷血流動(dòng)脈狀況的方法進(jìn)行初步診斷?在此基礎(chǔ)上，需通過以下指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步確診?

（1）ABI

正常ABI范圍為＞0.90~1.10，以＞0.40~0.90為輕中度缺血，≤0.40為重度缺血?ABI≤0.40的患者出現(xiàn)靜息痛與潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高?

（2）TBI

一般認(rèn)為TBI＞0.75為正常，TBI＜0.25則代表重度下肢肢體缺血（CLI）。靜息痛患者趾壓＜30mmHg可診斷合并CLI，有潰瘍或壞疽的患者趾壓＜50mmHg，即可認(rèn)為合并CLI?

（3）指/趾氧飽和度指數(shù)（TFI）

TFI為同側(cè)腳拇趾血氧飽和度與同側(cè)手拇指血氧飽和度之比；TFI＜0.9表明拇趾存在一定程度的缺血?TFI受諸多因素影響，還有待進(jìn)一步完善其他相關(guān)檢查?

（4）節(jié)段血壓（SBP）

測(cè)量SBP可用于定位合并CLI的糖尿病足患者動(dòng)脈病變的位置，但其結(jié)果受嚴(yán)重動(dòng)脈硬化等多種因素的影響，因而不能單獨(dú)作為定位動(dòng)脈病變的依據(jù)?

5.評(píng)價(jià)組織灌注情況

（1）經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）

TcPO2可反映糖尿病足或CLI患者下肢氧代謝狀況，是目前最常用的檢測(cè)組織血液灌注水平較為可靠的方法?

TcPO2一般檢測(cè)部位為足背?膝下及膝上10cm處的腿前外側(cè)，正常值約60mmHg?TcPO2＜30mmHg可作為診斷糖尿病足伴有CLI及預(yù)測(cè)潰瘍不愈的臨界值?

（2）皮膚灌注壓（SPP）及高光譜組織氧合測(cè)量

SPP也是一種評(píng)估微循環(huán)的檢查方法，可用于預(yù)測(cè)潰瘍預(yù)后?

6.影像學(xué)檢查

評(píng)估血管病變的解剖位置?形態(tài)及范圍，進(jìn)而可對(duì)血管病變的治療方案進(jìn)行決策?目前常用的影像學(xué)檢查方法包括彩色多普勒超聲（CDUS）?磁共振血管成像（MRA）?CTA?DSA，不同檢查技術(shù)有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況及治療需要選擇檢查方法?

（1）血管超聲（VUS）

VUS具有無創(chuàng)?經(jīng)濟(jì)?便捷等優(yōu)勢(shì)，但其結(jié)果的準(zhǔn)確性更多依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)髂動(dòng)脈?遠(yuǎn)端小動(dòng)脈及側(cè)支的顯像不佳，且對(duì)嚴(yán)重血管鈣化及多節(jié)段PAD的敏感度較低?

（2）MRA

與CDUS和CTA相比，MRA不受血管鈣化的影響，但由于血液在管腔狹窄部位存在湍流，MRA對(duì)狹窄程度存在高估的傾向?此外，膝下血管成像易受靜脈影像的干擾，體內(nèi)金屬植入物可能導(dǎo)致產(chǎn)生血管阻塞的偽影，對(duì)有金屬植入物?植入性電子設(shè)備及幽閉恐懼癥等禁忌證者不能進(jìn)行檢查?

（3）CTA

CTA可評(píng)估已植入支架的血管，且成像快速?空間分辨率高?相對(duì)于MRA，患者對(duì)CTA的接受度更高，但嚴(yán)重的血管壁鈣化可干擾顯像質(zhì)量?

（4）DSA

目前DSA仍是血管成像的“金標(biāo)準(zhǔn)”?其主要的缺陷在于屬有創(chuàng)檢查，并可能引起靶血管及穿刺部位的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥?DSA僅被用于腔內(nèi)治療前最后確認(rèn)病變情況并引導(dǎo)腔內(nèi)治療?

糖尿病足的治療

糖尿病足發(fā)生?發(fā)展的病理基礎(chǔ)復(fù)雜，對(duì)其治療建立在多種方法綜合治療與多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上，其中對(duì)下肢缺血及感染的治療至關(guān)重要?

1.PAD危險(xiǎn)因素的干預(yù)

（1）吸煙

吸煙是PAD最主要的危險(xiǎn)因素，對(duì)糖尿病患者PAD的發(fā)生同樣重要?對(duì)所有糖尿病足患者均建議戒煙?

（2）高血壓

高血壓也是PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一?推薦的糖尿病患者降壓治療的目標(biāo)為＜130mmHg/80mmHg?可能需要聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥才可有效降低血壓，降壓方法個(gè)體化應(yīng)由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)?

（3）高血脂

膽固醇?低密度脂蛋白（LDL）?三酰甘油及脂蛋白a的升高均為PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?降血脂的理想目標(biāo)為L(zhǎng)DL<1.8mmol/L?服用他汀類藥物是目前治療高血脂的一線方案，同時(shí)其兼具穩(wěn)定血管斑塊?降低血管栓塞發(fā)生率的效果?

2.血糖控制

血糖控制是糖尿病足的基礎(chǔ)治療，高血糖本身與PAD發(fā)生并進(jìn)展為CLI相關(guān)?控制血糖水平，也是糖尿病足潰瘍感染的重要預(yù)后因素?

理想的血糖控制水平為HbA1c<7.0%，餐后血糖<11.1mmol/L?但如患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)或老年患者，可放寬標(biāo)準(zhǔn)?如患者出現(xiàn)潰瘍遷延不愈或感染及在患者進(jìn)行PAD腔內(nèi)或開放手術(shù)期間，應(yīng)以胰島素注射控制血糖為主，口服降糖藥作為輔助?

3.周圍神經(jīng)病變的藥物治療

目前對(duì)于DPN尚缺乏有效的治療手段，現(xiàn)有方法主要是應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和代謝治療，以延緩周圍神經(jīng)病變進(jìn)展?此外，針對(duì)神經(jīng)病變引起的足部畸形，減少活動(dòng)及通過支具進(jìn)行保護(hù)均為有效控制癥狀的方法?

4.血管病變的治療

（1）抗血小板治療

糖尿病足患者需長(zhǎng)期接受抗血小板治療?推薦阿司匹林的劑量為每日75~325mg，氯吡格雷劑量為每日75mg?一般采用單藥抗血小板，但對(duì)于接受股腘動(dòng)脈?膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療患者及膝下血管旁路手術(shù)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷?

（2）血管活性藥物治療

前列腺素類藥物是有效的血管活性藥物，其機(jī)制是擴(kuò)張微血管?抑制血小板聚集，增加組織灌注?糖尿病足血管病也包括大血管硬化閉塞及微血管功能障礙，成功動(dòng)脈再通者也受益于前列腺素類藥物治療?其他藥物包括西洛他唑及銀杏類中藥等?

（3）CLI的治療

由于糖尿病足患者多為高齡且常合并頸動(dòng)脈?冠狀動(dòng)脈等多發(fā)血管病變，即使長(zhǎng)段的下肢動(dòng)脈閉塞也可考慮腔內(nèi)治療，盡量避免全身麻醉及開放性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)頸動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的評(píng)價(jià)是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵?

膝下動(dòng)脈病變一線的方案是腔內(nèi)治療?根據(jù)缺血性疼痛?潰瘍壞死病灶所在區(qū)域選擇目標(biāo)血管，恢復(fù)直接供血的療效顯著高于間接供血?

5.潰瘍與感染的治療

（1）抗感染藥物治療

抗菌藥物的效果與血管再通治療成功與否有關(guān)?緊急情況下，對(duì)嚴(yán)重深部感染應(yīng)在感染灶充分地減壓引流基礎(chǔ)上，應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并在獲得感染灶分泌物培養(yǎng)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整?

（2）清創(chuàng)與截肢/趾

原則上，向潰瘍深部及近端清除所有肉眼可見的感染壞死組織及無活性組織，直至暴露健康?滲血的軟組織或骨組織?潰瘍周圍的表皮角質(zhì)增生也必須清除?

（3）治療感染?清創(chuàng)與血管再通治療的時(shí)機(jī)選擇

對(duì)深部感染，最重要的是緊急切開引流膿腫，并徹底清創(chuàng)?應(yīng)先行清創(chuàng)，再行血管再通治療?

對(duì)于淺表感染或干性壞疽，暫時(shí)無截肢或生命威脅的情況下，應(yīng)先行血管再通，以保證在后期清創(chuàng)中盡可能多地保留存活潛力組織?

（4）促進(jìn)開放創(chuàng)面愈合的輔助治療

高壓氧治療及創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓引流均為有效的輔助療法?高壓氧治療對(duì)中度缺血潰瘍創(chuàng)面愈合的效果較好?創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓引流效果優(yōu)于高壓氧治療，但必須在重建充足的血運(yùn)且不殘留明顯感染及壞疽的基礎(chǔ)上?