心房顫動(dòng)

2018-04-08 來源：內(nèi)科護(hù)理標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：華法林主要副反應(yīng)是各種各樣的出血表現(xiàn)。如傷口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血腫、皮下青紫、偏癱或昏迷等，不論INR值是多少，都應(yīng)該立即就醫(yī)。

心房顫動(dòng)（AF）

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是一種常見的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波。房顫可致心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成。

房顫分類：

①首診房顫：首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）；

②陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間≤7天，能自行終止；

③持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7天，非自限性；

④長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間≥1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望；

⑤永久性房顫：持續(xù)時(shí)間＞1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，患者無轉(zhuǎn)復(fù)愿望。

臨床表現(xiàn)

1.房顫的癥狀受心室率的影響

房顫時(shí)心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時(shí)減少達(dá)25%或更多。心室率不快時(shí)，患者可無癥狀；心室率超過150次/分，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。

2.房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)性大

因心房失去收縮力、血流淤滯，左心房血栓形成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，非瓣膜性心臟病者合并房顫者發(fā)生卒中的機(jī)會(huì)較無房顫者高出5～7倍。二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時(shí)，卒中的發(fā)生率更高。對(duì)于孤立性房顫是否增加卒中的發(fā)生率尚無一致見解。

3.心電圖表現(xiàn)

①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，稱為f波，頻率約350～600次/分；②心室率極不規(guī)則，通常在100～160次/分；③QRS波形態(tài)通常正常。

治療

抗凝、抗血小板治療

房顫患者的栓塞發(fā)生率較高。對(duì)于合并瓣膜病患者，需應(yīng)用華法林抗凝。對(duì)于非瓣膜病患者，需要評(píng)估后再?zèng)Q定應(yīng)用何種藥物。

1.華法林

INR2.0～3.0時(shí)，可以有效預(yù)防腦卒中事件，而并不明顯增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，華法林的需要量須根據(jù)INR的監(jiān)測(cè)來調(diào)整。華法林開始治療時(shí)常合并應(yīng)用低分子肝素皮下注射3～5d，以降低初次單用華法林時(shí)的高凝狀態(tài)。華法林的不良反應(yīng)為皮疹、胃腸道反應(yīng)。嚴(yán)重者致大出血。不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加。

2.抗血小板藥

阿司匹林75～150mg/d，氯吡格雷75mg/d，其優(yōu)點(diǎn)是不需要監(jiān)測(cè)INR，出血危險(xiǎn)性低，但預(yù)防卒中的效益遠(yuǎn)不如華法林，即使氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用，其預(yù)防卒中的作用也不如華法林。

3.新型抗凝藥物

可特異性阻斷凝血瀑布中的某關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不需常規(guī)監(jiān)測(cè)，可以作為華法林的替代藥物治療。

目前已經(jīng)上市藥物有達(dá)比加群酯，直接作用于凝血酶（Ⅱa因子）發(fā)揮抗凝療效利伐沙班和阿哌沙班均為直接Xa因子抑制劑，具有顯著的抗凝療效。

轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律

1.轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物

胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等。

（1）胺碘酮靜脈注射胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率約為34%-69%，常用劑量為3-7mg/kg。靜脈注射后通常需靜脈注射維持?jǐn)?shù)小時(shí)以提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率、減少?gòu)?fù)發(fā)。

胺碘酮的不良反應(yīng)有心動(dòng)過緩、低血壓、視力模糊、甲狀腺功能異常、肝功能損害、靜脈炎等。

2.維持竇律的藥物

常用藥物有胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、β受體阻斷劑、索他洛爾等。

控制心室率

1.β受體阻斷劑

直接抑制房室傳導(dǎo)。常用藥為美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。

2.鈣通道阻滯劑

主要指非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，如地爾硫卓、維拉帕米、可延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，減慢安靜及運(yùn)動(dòng)時(shí)房顫的心室率，特別是當(dāng)患者合并有支氣管哮喘時(shí)更為適用。緊急時(shí)采用維拉帕米注射液5-10mg緩慢靜注，非緊急時(shí)口服30-60mg，tid。

3.洋地黃

對(duì)于有明顯癥狀或伴有血流動(dòng)力學(xué)變化的快速房顫，可給予去乙酰毛花苷0.2-0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中緩慢靜注，至心室率達(dá)到滿意程度，需要注意的是去乙酰毛花苷對(duì)于預(yù)激綜合征伴房顫要慎用。

對(duì)于慢性房顫控制心室率，一般用地高辛0.125-0.25ml/d，qd.地高辛可與β受體阻斷劑合用，協(xié)同控制房顫患者的心室率。

華法林使用注意事項(xiàng)

華法林劑量個(gè)體差異大，治療窗窄，與其他藥物的相互作用復(fù)雜，對(duì)其抗凝作用亦有影響，因此使用時(shí)應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)。

1.告知患者抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)，注意避免外傷，規(guī)律飲食，盡量不要同時(shí)應(yīng)用其他抗血栓藥物；定期檢測(cè)INR；高血壓患者在抗凝治療期間必須嚴(yán)格控制血壓。華法林主要副反應(yīng)是各種各樣的出血表現(xiàn)。如傷口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血腫、皮下青紫、偏癱或昏迷等，不論INR值是多少，都應(yīng)該立即就醫(yī)。

2.掌握藥物劑量，按時(shí)服藥。假如忘服1次華法林，只要在第二天把漏服的華法林和當(dāng)天的常規(guī)劑量一起服用即可。如果漏服數(shù)天，就必須按照停藥后重新開始服藥處理。

3.了解藥物及食物對(duì)華法林療效的影響。增強(qiáng)華法林抗凝作用的常用藥物有：抗血小板藥、非留體抗炎藥、抗菌藥物、魚油及一些中藥（如丹參、當(dāng)歸、銀杏等）。食物有：大蒜、洋蔥、葡萄柚、芒果等。減弱華法林抗凝作用的常用藥物有：維生素K、苯巴比妥、雌激素、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、螺內(nèi)酯及一些中藥（人參、西洋參、圣約翰草等）；食物有：西蘭花、白菜、韭菜、萵苣、菠菜、花菜、甘藍(lán)等。