一、概念
蛛網(wǎng)膜下腔出血
原發(fā)性SAH：各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。
繼發(fā)性SAH：腦岀血、硬膜外或硬膜下血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。
二、病因和發(fā)病機制
病因
1.先天性動脈瘤(50%-80%最常見)；
2.腦血管畸形占第二位；
3.
發(fā)育缺陷：腦底異常血管網(wǎng)病(moyamoya病)；
4.其他：高血壓動脈硬化性動脈瘤、感染性腦動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。
發(fā)病機制
三、病理
1.顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高；
2.血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征；
3.血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂；
4.血細胞分解釋放5-羥色胺及內(nèi)皮素和緩激肽等致腦動脈痙攣甚至腦梗死。
四、臨床表現(xiàn)
臨床特點
1.可見于各年齡組；女性多于男性；
2.多有明顯誘因，如劇烈運動、過勞、激動、用力排便、
咳嗽、飲酒等，少數(shù)在安靜下發(fā)病；
3.1/3患者動脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心嘔吐等警告性滲漏癥狀；
4.劇烈頭痛（突然、劇烈、持續(xù)性）伴有嘔吐和腦膜刺激征陽性；
5.視乳頭周圍、眼底玻璃體膜下片狀出血；
6.發(fā)病后2-3天內(nèi)達到高熱。
并發(fā)癥：再出血
1.SAH致命性并發(fā)癥。
2.多見于起病4周內(nèi)且尤以第2周最多；
3.癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；
4.SAH急性期發(fā)生“驚厥“常標(biāo)志著再出血的發(fā)生；
5.CT和CSF檢查提示新的出血。
并發(fā)癥：腦血管痙攣
1.死亡和傷殘的重要原因。
2.系血凝塊對血管的直接刺激。
3.早發(fā)性(出血后，歷時數(shù)十分至數(shù)小時)；
4.遲發(fā)性(出血后4-15天，可繼發(fā)腦梗死)；
5.意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。
五、實驗室及其他檢查
頭顱CT(確診SAH首選)
提供出血量和病情的嚴(yán)重程度；
推測出血源；
有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷；
蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。
CT掃描越早，陽性率越高。
腦脊液(非首選和必檢項目)
CSF呈血性。
腦血管造影（是檢測動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)）
確定動脈瘤和血管畸形位置。
六、診斷要點
突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性、伴或不伴意識障礙；
無局灶性神經(jīng)缺損體征；
CSF呈均勻血性、壓力增高；
眼底檢查見玻璃體膜下出血；
CT示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影像。
七、治療要點
一般治療
1.進行心電監(jiān)護，注意心律失常。
2.絕對臥床4-6W；頭部抬高，保持病房安靜、舒適和暗光。
3.避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因(用力排便、咳嗽、情緒激動、煩躁不安等)；
4.煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；心電監(jiān)護。
5.保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。
脫水降顱壓
SAH可引起腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，應(yīng)積極進行脫水降顱壓，可用20%甘露醇、速尿、白蛋白等。藥物欠佳并發(fā)腦疝可能時，可行顳下減壓術(shù)和腦室引流。
防止再出血(止血)
6-氨基乙酸(EACA)、立止血、止血敏、止血芳酸(PAMBA)、vitK3等。
防治腦血管痙攣
Ca+拮抗劑：尼莫地平、尼群地平等。
其他療法
腰穿放出腦脊液10-20ml/次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。
有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。
手術(shù)治療
去除病因、及時止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)。
在發(fā)病后24-72小時進行。
八、護理評估
病史：發(fā)病時間、相關(guān)誘因、癥狀體征和心理反應(yīng)。
身體評估：意識狀態(tài)、定位體征和腦膜刺激征。
實驗室及輔助檢查：頭顱CT及CSF變化。
九、常用護理診斷
疼痛：與出血致顱內(nèi)壓增高及腦血管痙攣有關(guān)。
生活自理缺陷：與需絕對臥床有關(guān)。
焦慮：缺乏與疾病相關(guān)的知識。
潛在并發(fā)癥：再出血、腦梗死、腦疝。
睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛環(huán)境改變有關(guān)。
十、護理目標(biāo)
疼痛減輕
生活需要得到滿足
未發(fā)生再出血等潛在并發(fā)癥
獲得疾病的相關(guān)知識并積極配合護理
十一、護理措施
頭痛
1.觀察頭痛的程度及伴隨癥狀。
2.向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕對臥床休息和嚴(yán)格限制探視的重要性。
3.告知病人情緒與疾病的關(guān)系并教會病人放松情緒的方法；遵醫(yī)囑用藥并加強護理。
4.指導(dǎo)患者用放松療法，如音樂、深呼吸及引導(dǎo)式想象等方法減輕疼痛。
5.必要時給予脫水、止痛的藥物。
生活自理缺陷
加強生活護理；動員社會支持系統(tǒng)參與護理。
睡眠障礙
1.做好心理護理，減輕恐懼心理。
2.適當(dāng)給止痛藥及鎮(zhèn)靜劑。
3.保持環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。
4.有計劃的安排護理活動，盡量減少對患者睡眠的干擾。
5.盡量滿足病人以往的睡眠習(xí)慣及睡眠方式。
焦慮
1.做好入院告知，介紹主治醫(yī)師、責(zé)任護士及環(huán)境。
2.創(chuàng)造安靜無刺激的休息環(huán)境。
3.必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑減輕頭痛。
4.告知病人和家屬與疾病相關(guān)的治療、護理和預(yù)防保健知識。
潛在并發(fā)癥：再出血、腦梗死、腦疝。
1.密切觀察病情。
2.及時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的異常并告知醫(yī)生；準(zhǔn)備和搶救器材和
藥品。
十二、護理評價
病人舒適感增加；
病人生活需要得到滿足；
病人住院期間未發(fā)生各種并發(fā)癥；
病人和家屬獲得疾病的相關(guān)知識；
病人和家屬積極主動配合治療和護理。
十三、健康教育
1.向病人解釋絕對臥床休息的重要性。SAH復(fù)發(fā)，多見于發(fā)病后2-3周，絕對臥床休息可以避免再出血，一般需要臥床4-6周，包括大小便。
2.講解再出血的誘因如咳嗽、
打噴嚏、情緒激動、用力大便，用力搬重物等。
3.如果做腰穿，向患者解釋腰穿的注意事項。
十四、保健指導(dǎo)
告知病人日常生活中應(yīng)注意保持情緒穩(wěn)定；
告知病人及早進行腦血管造影和手術(shù)治療的必要性；
告知病人飲食與疾病的關(guān)系；
告知病人保持大便通暢的重要性；
告知病人應(yīng)避免劇烈運動。
健客－國家藥監(jiān)局認(rèn)證的合法網(wǎng)上藥店，致力于打造優(yōu)質(zhì)、低價、便捷的網(wǎng)上藥店和做最值得信賴的智慧健康服務(wù)平臺
關(guān)于健客 ｜
聯(lián)系我們
