超聲工作十余年，接觸的多為成人膽囊結石患者，兒童患者無數，但合并膽囊結石還是比較少見。其中兩例兒童膽囊結石術前復查“不翼而飛”的病例帶給我的震撼還是不小。如何面對家屬的疑問，消除不必要的糾紛隱患，這種現象的原因是什么？是每位“超人”都需要了解的。

 

男孩，5歲，門診超聲檢查診斷為膽囊結石，長徑約2cm，這么大的結石放在成人身上也算得上大尺寸。第二天收入院準備手術，也許是術前的常規(guī)檢查需要或者主治醫(yī)生的謹慎小心，要求再次超聲復查，令人意外的事情發(fā)生了，膽囊結石竟然“不翼而飛”，不見了蹤影，所有在場的醫(yī)生嚇出醫(yī)生冷汗，如果沒有這次復查，手術拿掉的將是一個正常的膽囊，最終手術取消。

 

女孩，6歲，外院多次超聲檢查提示膽囊結石，查看報告，長徑為1.5cm，典型的結石超聲表現，當地醫(yī)生建議手術。猶豫了7天后，家屬帶著患兒千里迢迢來到我院復查并準備手術，超聲復查，同樣的意外：結石又不見了蹤影。經過多角度掃查、多位超聲醫(yī)生會診，最終還是未能獵獲結石，只能建議半年后超聲再復查，最終家屬帶著疑惑離開了：為什么膽囊結石會一下子沒有了呢？

 

兩例兒童膽囊結石都是短時間內復查出現讓人吃驚迥異的結果，我們有必要從文獻報道或前人經驗或物理原理去分析，以期望找到原因。在回答這個問題之前，我們先來了解兒童膽囊結石的原因。大多數人一提到膽結石，便會覺得這是成年人的“專屬”，而實際上，膽囊結石患病有越來越低齡化的趨勢。最新的報道顯示，兒童膽囊結石的患病率在0．1％～1．0％之間，可見發(fā)病率并不低，需要引起我們足夠的重視。

 

兒童膽囊結石并未有明確的病因報道，目前認為最重要的一個危險因素是肥胖。隨著社會經濟發(fā)展，人們生活水平的提高，兒童飲食結構自然也發(fā)生了巨大的變化，葷食、精制食品、燒烤、油炸食品等比例過高，兒童不愛吃蔬菜、水果等，鍛煉時間相對較少，容易導致肥胖。而肥胖可導致由肝臟分泌入膽汁的膽固醇濃度升高，促使膽結石形成，研究顯示肥胖的兒童或青少年膽囊結石的患病率高達2．0％。同時一部分兒童尤其是農村兒童缺乏良好的衛(wèi)生習慣，導致蛔蟲、肝吸蟲等寄生蟲的感染，寄生蟲進入膽道，蟲卵和死亡的殘體成為結石的核心，促進結石的形成。不過隨著農村預防工作的加強，寄生蟲導致膽囊結石的比例也在逐步降低。當然膽道畸形、膽道系統(tǒng)感染、溶血性疾病、性早熟、種族、遺傳因素等也是兒童膽囊結石形成的重要因素。

 

最近幾年由于抗生素使用量的增加或者濫用，調查研究發(fā)現部分抗生素或抗菌藥物成為兒童膽囊結石形成的因素，如第三代頭孢菌素類抗生素頭孢曲松鈉以及常用的阿奇霉素等，以頭孢曲松鈉使用引起的兒童膽囊結石最為常見，這類結石由于服藥后發(fā)生快，停藥后基本能快速自行消失，亦被稱為“假性結石”。頭孢曲松鈉廣泛用于呼吸道、尿路、膽道感染、皮膚軟組織感染等的治療。由于該藥的大量使用，逐漸成為兒童結石發(fā)生的重要原因，國外研究發(fā)現頭孢曲松鈉的使用可使兒童膽囊結石的發(fā)病率升高10倍左右，約為14．3％～57．5％。頭孢曲松鈉導致膽囊結石的形成是由于該藥物在人體內不被代謝分解，約40%的藥物以原來的形式由膽道代謝，故在膽汁中藥物濃度很高，超過血液20~150倍，會與膽汁酸中的相應成分結合形成結晶，如與陽性鈣離子結合則形成不溶性鈣鹽沉淀，形成為膽泥或膽囊結石。同時兒童膽道系統(tǒng)比較細長，不利于膽汁排出，容易導致膽汁淤積，為膽囊結石的形成提供了環(huán)境。另外如兒童同時合并發(fā)熱、食欲不振、補液不足、脫水等因素，均會促進膽囊結石的形成。當停用該藥后，膽汁中頭孢曲松鈉的濃度逐漸下降，藥物相關結石會逐漸溶解，隨膽汁逐漸排入腸道。據報道，使用藥物后結石形成的時間長短不一，有報道應用頭孢曲松鈉治療第1天即發(fā)現膽囊結石，而停藥后結石多消失，據報道最快者3天即消失，最長可達5月后消失。

 

大家知道，超聲是檢查膽囊結石最常用的方法和手段。大部分由使用頭孢曲松鈉引起的膽囊結石與非藥物引起的膽囊結石在超聲表現上并沒有區(qū)別，該類結石往往是突然發(fā)現或突然減小或消失，因此對于此類情況需要仔細詢問家屬患兒有無相關的用藥史。

 

另外超聲是一種物理檢查方式，由于超聲波本身的物理特性，當膽囊壁與附近腸道氣體形成一平整大界面時，就猶如一面鏡子，會將膽囊外的局部腸道氣體反射到膽囊內，形成明亮弧形物，超聲上稱為鏡面?zhèn)蜗?，是一種假象。如果超聲醫(yī)生缺乏經驗或對偽像認識不足，會出現錯誤的判斷，這就要求我們超聲醫(yī)師，要有足夠的耐心及細心，進行全面的、多個切面的反復探查，同時要求患兒多次變換體位，最大程度地減少因為操作不當、假象引起的漏診和誤診。同時，在適當情況下必須結合X線、CT檢查等予以明確診斷。

 

從以上的闡述中，我們可以發(fā)現部分兒童膽囊結石“不翼而飛”的蛛絲馬跡及原因了：頭孢曲松鈉藥物使用會形成假性結石，停藥后可自然消失；超聲技術本身的缺陷會導致假象，缺乏經驗的超聲醫(yī)生會診斷為結石，由于原本并不存在，膽囊結石的突然“失蹤”自然可以理解。而一部分外科醫(yī)生由于過分相信超聲檢查或者缺乏詳細病史的詢問，會導致兒童正常膽囊的誤切，造成不必要的外科干預治療。

 

超聲提示膽囊結石的患兒，我們怎么做？

 

1）臨床醫(yī)生對超聲提示有膽囊結石的兒童患者應該仔細詢問其用藥史，警惕假性膽囊結石的發(fā)生。對有此用藥史的患兒應建議停藥1—2周后復查，考慮到部分該類結石消失時間較長，可以合理應用CT檢查還是必要的，如無癥狀可以延長復查時間。

 

2）類似的情況對超聲醫(yī)生也提出了一些要求，如發(fā)現兒童“膽囊結石”，可以多個切面的反復探查或者請經驗豐富的醫(yī)生會診，也可以考慮短期內的復查，以排除超聲假象的干擾。