MET主要用于輸尿管結(jié)石的治療，對于成人結(jié)石是安全有效的，但對于兒童患者，文獻(xiàn)中所報道MET的成功率差異較大，一般認(rèn)為對于4mm或以下結(jié)石可自行排出，4mm-10mm的結(jié)石可輔以MET。常用藥物包括多沙唑嗪、坦索羅辛、鈣離子拮抗劑輔以布洛芬等止痛藥物，研究中涵蓋了2-18歲的患者，坦索羅辛劑量為0.4mg(4歲以上)和0.2mg(4歲和以下)。Velázquez等的meta分析中涵蓋了3項隨機(jī)對照研究和2項回顧性研究，結(jié)果顯示MET可顯著提高兒童結(jié)石的排出率(OR2.21,95%CI1.40-3.49),而且MET的副作用非常少見，5項研究中僅有4例出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要為嗜睡、惡心和嘔吐等癥狀，其中175例接受α受體阻斷劑的患者中僅1例(0.6%)因藥物副作用而終止治療。

 

Tasian等的研究比較了α受體阻斷劑(坦索羅辛)與單純止痛藥物對兒童輸尿管結(jié)石的治療效果，結(jié)果顯示坦索羅辛與止痛藥物組的結(jié)石排出率分別為55%和44%(p=0.03),坦索羅辛顯著增加結(jié)石的排出率，且無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)。MET的成功率除了與藥物相關(guān)外，與輸尿管結(jié)石的位置、大小也顯著相關(guān)，下段結(jié)石的成功率為68%-88%，顯著高于中上段結(jié)石56%的成功率。對于3mm以下的結(jié)石MET與對照組結(jié)石排出率無明顯差異，對于12mm的輸尿管下段結(jié)石，對照組的排石時間(14.5天)明顯長于MET組(8.2天)。但由于Pickard等2015年在Lancet雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于坦索羅辛治療腎絞痛患者的文章，結(jié)論認(rèn)為坦索羅辛不能降低腎絞痛患者發(fā)作4周內(nèi)需要接受手術(shù)的可能性，因而也有學(xué)者質(zhì)疑坦索羅辛等藥物治療兒童結(jié)石的可靠性，畢竟針對兒童的藥物研究中受試者的數(shù)量均較小。因此，MET對兒童輸尿管結(jié)石治療的有效性也有待于進(jìn)一步的大樣本研究。

 

ESWL于1986年首次被用于兒童，之后的研究也證實ESWL對于3歲及以上兒童上尿路結(jié)石患者是一種安全有效的方法。但對于嬰幼兒報道較少，Lottmann等于2000年報道了19例5-24個月患者行ESWL，經(jīng)過兩期碎石后達(dá)到100%的清石率。國內(nèi)賈建業(yè)教授于2009年至2010年對189例嬰幼兒行ESWL，包括141例腎結(jié)石和48例輸尿管結(jié)石，結(jié)石大小為3.8mm-25mm，結(jié)石清石率達(dá)到97.88%，結(jié)石殘留率為1.59%，需二期碎石的患者比例為2.65%。結(jié)石的負(fù)荷量、成份和位置影響ESWL的成功率，對于小于1cm，1-2cm和大于2cm的結(jié)石，ESWL的清石率分別為90-95%、80-85%和60-70%，總體清石率為85%。

 

總體來說，ESWL適用于2cm以下的兒童上尿路結(jié)石，大于2cm的結(jié)石通常需要二期碎石，并可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率，但對于部分大于2cm的結(jié)石仍是可以采用ESWL，這有時還要取決于結(jié)石的成份。對于部分特殊成份的結(jié)石即便結(jié)石較小也不適用ESWL，例如兒童胱氨酸結(jié)石，占兒童結(jié)石的10%，此類結(jié)石在兒童中多為純胱氨酸結(jié)石，ESWL對其通常碎石效果不佳。兒童結(jié)石行ESWL的并發(fā)癥與成人相似，包括腎臟損傷、血腫和腎破裂。ESWL也可引起腎小管萎縮、腎小球破壞、腎包膜增厚等，甚至腎臟異常生長、腎性高血壓等，但由于多數(shù)兒童結(jié)石ESWL后缺乏長期隨訪，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚缺乏確切資料。

 

UL包括輸尿管硬鏡和軟鏡碎石，隨著器械的發(fā)展，輸尿管鏡和鞘的小型化，以及醫(yī)生的不斷嘗試和實踐，UL已被證實是一種安全有效的兒童上尿路結(jié)石的治療方法，且手術(shù)成功率高，可達(dá)85-100%，適用于急診和擇期手術(shù)的患兒。UL可處理2cm或以下的腎臟結(jié)石和輸尿管結(jié)石，但對腎下盞結(jié)石處理效果欠佳。兒童UL的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與成人相近，一項meta分析顯示并發(fā)癥發(fā)生率為12.4%,包括5例Clavien分級3級的輸尿管損傷和1例尿性囊腫。北京友誼醫(yī)院李鈞教授開展兒童輸尿管軟鏡碎石術(shù)超過200例，其中80%為嬰幼兒，手術(shù)無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。目前關(guān)于兒童UL存在的爭議較多，包括嬰幼兒是否術(shù)中放置輸尿管鞘、是否術(shù)前需要輸尿管被動擴(kuò)張等問題。一般認(rèn)為兒童尤其是嬰幼兒相對于成人的輸尿管要細(xì)，不適宜放置輸尿管鞘。但實踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)預(yù)擴(kuò)張后的兒童輸尿管內(nèi)鏡較成人相仿或稍細(xì)，Nason的研究也證實成人輸尿管鏡用于治療兒童結(jié)石也是可行和安全有效的；

 

與成人相比，兒童尿道發(fā)育要不完全，甚至有時不能放置標(biāo)準(zhǔn)的輸尿管鏡，此時可采用F4.5/6.5細(xì)鏡，該鏡可一期有效處理輸尿管中下段的結(jié)石。對于輸尿管被動擴(kuò)張，有學(xué)者認(rèn)為多次的麻醉可能對兒童大腦發(fā)育有影響，且兒童UL術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的幾率非常低，因而不建議放置支架管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，對于腎結(jié)石和上段輸尿管結(jié)石，可采用9F的輸尿管鞘和6.9F的輸尿管軟鏡進(jìn)行一期碎石，而不必行預(yù)擴(kuò)張。但對于此類問題尚無大樣本的隨機(jī)對照研究和術(shù)后長期的隨訪資料，目前對于是否術(shù)中需放置輸尿管鞘、是否術(shù)前需要輸尿管被動擴(kuò)張等問題尚無確切的結(jié)論。

 

PCNL適用于較大和復(fù)雜的兒童結(jié)石，其清石率較高，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加。PCNL于1985年就被首次應(yīng)用兒童結(jié)石，但兒童PCNL仍然具有挑戰(zhàn)性。兒童PCNL的問題在于手術(shù)可造成腎臟功能損害，出血，感染等風(fēng)險，以及可能將兒童暴露于X線下。兒童PCNL與成人PCNL存在很多方面的不同，麻醉方式為全麻，而不能采用與成人一樣的腰麻。在擺體位時應(yīng)特別注意防護(hù)墊對患兒的身體支撐和保護(hù)，以防止臂叢等神經(jīng)損害。穿刺位點和目標(biāo)盞也與成人有所不同，但有經(jīng)驗的醫(yī)生認(rèn)為二者并不差別。

 

兒童腎臟較成人明顯偏小，特別是嬰幼兒，僅為5-6cm，而且腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)緊湊，空間小，因此通常僅能采用F14-F16等小通道,對于嬰幼兒需采用F11-F12通道。Bhageria等報道兒童PCNL的一期手術(shù)清石率為83%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為24%。國內(nèi)也有學(xué)者報道嬰幼兒PCNL，采用了F12-F16的操作通道，超聲或X線定位，手術(shù)清石率為92.5%-95%，最常見的術(shù)后并發(fā)癥為發(fā)熱，發(fā)生率為7.1%-15.8%。我國新疆地區(qū)兒童尤其是維吾爾族嬰幼兒結(jié)石高發(fā)，Wang等報道了234例3歲以下兒童結(jié)石行PCNL,結(jié)石完全清石率為97.2%,3例患者出現(xiàn)沖洗液外滲入腹腔，無嚴(yán)重感染及出血病例，作者認(rèn)為3歲以下兒童行F14通道的PCNL是安全有效的。一項兒童與成人PCNL的對比研究顯示，兒童結(jié)石較成人結(jié)石小(2.3cmVs3.1cm)、所需通道少、通道小、手術(shù)時間短、血色素下降少，但二者結(jié)石在腎臟內(nèi)部分布情況類似、手術(shù)清石率(80.4%Vs78.6%)、手術(shù)并發(fā)癥(15.6%Vs16.3%)和輸血率(3.1%Vs2.9%)無明顯差異，但兒童多通道PCNL輸血率明顯高于成人(18.8%Vs4.5%)。

 

盡管文獻(xiàn)中報道的兒童PCNL手術(shù)都是安全有效的，但病例數(shù)量均較少，考慮到兒童結(jié)石的發(fā)生通常與遺傳、機(jī)體代謝、解剖異常等相關(guān)，其復(fù)發(fā)率通常較高，兒童是否能夠反復(fù)接受PCNL手術(shù)，手術(shù)對于兒童腎臟功能的損害均無長期的隨訪資料?；诳梢暣┐痰?.8FrMicro-PCNL不僅用于成人，也可用于兒童甚至嬰幼兒的結(jié)石治療。Silay等首次將micro-PCNL用于19例兒童患者，結(jié)石清除率為89.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%,包括1例灌注液外滲需穿刺引流(ClavienⅢb級)，2例腎絞痛需放置支架管(ClavienⅢb級)。Dede等將micro-PCNL用于24例2歲以下的嬰幼兒，結(jié)石平均直徑為1.3cm，結(jié)石清除率為83.3%，血色素平均下降0.51g/dl，4例術(shù)后出現(xiàn)腎絞痛(ClavienⅠ級),兩例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，無輸血病例。因此，對于兒童行PCNL應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，必要的大樣本隨機(jī)對照研究有助于評價何種PCNL手術(shù)對于兒童最安全、最有效。

 

近年來由于輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)器械和技術(shù)上的突破，腹腔鏡手術(shù)已較少用于兒童結(jié)石。腹腔鏡手術(shù)主要用于兒童結(jié)石合并先天泌尿系統(tǒng)畸形的患者，或保守治療失敗以及不宜行內(nèi)鏡治療的患者。如患兒為腎盂輸尿管連接部狹窄合并結(jié)石，可行腹腔鏡腎盂成型術(shù)聯(lián)合軟鏡腎盂取石術(shù)。Agrawal等報道22例患兒行腹腔鏡腎切開取石或輸尿管切開取石術(shù)，手術(shù)成功率為95.45%,并發(fā)癥包括尿囊(4.54%)、手術(shù)失敗(4.54%)和網(wǎng)膜脫垂(4.54%)。

 

由于兒童的概念并不統(tǒng)一，在一些文獻(xiàn)中經(jīng)常將18歲作為兒童劃分的年齡上限，國內(nèi)通常劃定為16歲或14歲。兒童年齡跨度較大，從嬰幼兒至青春期，青春期兒童生理解剖發(fā)育已很接近成人，但嬰幼兒與成人差別較大。兒童結(jié)石手術(shù)方式的選擇目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各種治療方式的適應(yīng)癥多有重疊，手術(shù)器械也不是兒童的專用器械，通常采用成人的手術(shù)器械。但鑒于兒童的解剖結(jié)構(gòu)和機(jī)體情況，有時會因輸尿管相對較細(xì)的原因?qū)е率中g(shù)失敗。兒童輸尿管鏡手術(shù)是否需要被動擴(kuò)張，是否需要術(shù)中放置輸尿管鞘，手術(shù)后無管化等等問題有待于大樣本的臨床研究。

 

目前兒童PCNL定位應(yīng)盡量采用非X線引導(dǎo)定位，三維超聲可更好的了解腎臟的三維立體結(jié)構(gòu)和血管的走行，從而避免穿刺中血管的損傷；基于MRI引導(dǎo)的穿刺可清楚的觀察到穿刺針進(jìn)入的長度以及其與目標(biāo)盞的空間立體關(guān)系。對于一些較復(fù)雜的兒童結(jié)石，多種內(nèi)鏡的聯(lián)合治療也可有效提高手術(shù)的治療效果。隨著機(jī)器人在泌尿外科系統(tǒng)的應(yīng)用，機(jī)器人也正在被開發(fā)用于PCNL,例如PAKY-RCM,AcuBot以及MrBot等。