慢性咳嗽應(yīng)如何界定？遇上慢性咳嗽患者，你的診治對了嗎？

第一步：認清定義

臨床上通常將以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀、時間超過8周，胸部X線檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱為“慢性咳嗽”。

第二步：了解診斷程序

Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷標準：

咳嗽感受器是引起咳嗽反射的第一環(huán)節(jié)，除分布于咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統(tǒng)部位外，也存在于食管、副鼻竇、外耳道、心包和胸膜等部位。

（咳嗽感受器的分布示意圖）

基于此，Irwin于1981年提出了以下診斷程序：

1.在詢問病史和體格檢查時應(yīng)充分注意上述部位情況的收集；

2.胸片檢查；

3.肺通氣和支氣管激發(fā)試驗；

4.副鼻竇X線片、鼻咽喉鏡檢查；

5.纖維支氣管鏡檢查；

6.對可能病因進行實驗性治療，如有效即明確診斷。

美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）慢性咳嗽病因診斷程序：

美國慢性咳嗽診斷程序首先考慮是否有ACEI類藥物引起。若能排除藥物導(dǎo)致慢性咳嗽的可能性，則需通過胸片、肺通氣和氣道激發(fā)試驗等可逆性檢查、PEF檢查以探肺和氣道是否有明顯異常。

有明顯異常的根據(jù)相應(yīng)指南處理；無明顯異常的應(yīng)再根據(jù)癥狀及治療情況具體分析，按可能性大小排序考慮如下診斷：

1.鼻后滴流綜合征；

2.咳嗽變異性哮喘；

3.胃食管反流病等。

具體診斷流程如下圖：

（點擊可查看大圖）

我國慢性咳嗽病因診斷程序：

我國慢性咳嗽診斷時，先應(yīng)進行病史詢問及體格檢查，若胸片無明顯異常則繼續(xù)進行肺通氣功能和激發(fā)試驗，誘導(dǎo)痰檢查。

若上述檢查可得出相應(yīng)結(jié)論，根據(jù)相應(yīng)指南處理。若仍未得出確切診斷，則可進行特異性治療，若特異性治療有效，則明確診斷，無效則應(yīng)進行選擇性檢查（如鼻竇片、咽喉鏡、食管PH、纖支鏡、CT、SPT、IgE等）。

具體程序圖如下：

（點擊可查看大圖）

第三步：掌握不同情況下的治療方案

常見幾類慢性咳嗽的治療方式總結(jié)如下：

1.嗜酸性細胞支氣管炎EB：

通常采用二丙酸倍氯米松(20～500μg/次)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素吸入,2次/d,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用強的松口服,10～20mg/d,持續(xù)3～7d。

2.鼻后滴流綜合征PNDS：

對非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、全年性鼻炎、普通感冒引起的PNDS，首選第一代抗組胺劑或減充血劑。前者代表藥物為馬來酸氨苯那敏，后者為鹽酸偽麻黃堿。必要時可應(yīng)用中樞性鎮(zhèn)咳藥、異丙托溴胺；鼻腔吸入適合非變應(yīng)性鼻炎。

對變應(yīng)性鼻炎引起的PNDS，各種抗組胺藥均有效果,但首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,可以口服或吸入,常用藥物為氯雷他定和阿斯米唑等。效果不佳時可聯(lián)用第一代抗組胺劑加減充血劑。亦可糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)給藥,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素吸入,1~2次/d。色甘酸鈉吸入有良好的預(yù)防作用,20mg/次,3～4次/d。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。

對慢性鼻竇炎建議采用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。

3.咳嗽變異性哮喘CVA：

治療原則與支氣管哮喘相同。多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β2受體激動劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素。治療時間不少于6周。長效β2受體激動劑(LABA)的作用能維持12h,但死亡風(fēng)險增加，應(yīng)慎用。

上述治療無效者,可加用氨茶堿與短效氫化可的松。一般不用祛痰劑、中樞性止咳藥和抗生素。

4.過敏性咳嗽AC

大部分患者對抗組胺藥物治療有效,必要時加用糖皮質(zhì)激素(吸入或口服),口服時間一般為3～7d。

5.ACEI引起的頑固性咳嗽：

停用ACEI類藥物。

6.胃食管反流性咳嗽GER:

調(diào)整生活方式:抬高床頭,高枕臥位,減肥,控制飲食(高蛋白低脂飲食);平臥前2～3h不進食;一日三餐(不加餐);避免進食酸辣油膩食物及飲料;避免飲用咖啡及吸煙。

藥物:常選用H2拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合胃動力藥,一般需治療2～4周顯效,療程3～6個月。

有胃、十二指腸基礎(chǔ)疾病者采用對癥治療。

內(nèi)科治療失敗患者可考慮行抗反流手術(shù)(常用胃底折疊術(shù))。