正常血糖的維持需要降糖激素(即胰島素)與升糖激素(包括糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高糖素、甲狀腺激素、腎上腺素等多種激素)的共同調(diào)節(jié)。腎上腺皮質(zhì)功能減退(Addison病)、甲狀腺功能低下以及垂體前葉功能低下時(shí),由于存在一種或多種升糖激素分泌不足,導(dǎo)致糖異生作用減弱,因此容易引起空腹低血糖。臨床遇到血糖波動(dòng)較大、對(duì)降糖藥尤其是胰島素特別敏感而且低血糖難以糾正的糖尿病人,應(yīng)當(dāng)警惕患者是否伴有上述內(nèi)分泌疾病。如果病人伴有食欲不振、惡心嘔吐、乏力及消瘦,查體有皮膚和粘膜色素沉著、血壓偏低,性功能紊亂(男陽(yáng)痿、女閉經(jīng)等)。就要想到可能合并“腎上腺皮質(zhì)功能減退(Addison病)”;如果糖尿病人近期內(nèi)血糖水平反常地顯著下降,同時(shí)出現(xiàn)頭痛、血壓高、意識(shí)障礙,應(yīng)該想到是否發(fā)生了垂體卒中,引起“垂體前葉功能低下”。

4.肝源性低血糖

肝臟對(duì)調(diào)節(jié)血糖水平具有重要作用,血糖高時(shí)葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原貯存于肝細(xì)胞中,血糖低時(shí)肝糖原分解為葡萄糖,不僅如此,肝臟還可通過(guò)糖異生作用使其他物質(zhì)(如蛋白質(zhì)、脂肪)轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟恰８鞣N原因(如重癥肝炎、肝硬化、肝癌等)造成肝組織廣泛而嚴(yán)重的破壞時(shí),肝糖原的儲(chǔ)存和分解、糖異生作用減弱,同時(shí)往往伴有進(jìn)食不足、機(jī)體消耗大而易發(fā)生低血糖。另外,肝功能損害時(shí),胰島素及其他降糖藥物代謝失活減慢,藥物在體內(nèi)積蓄,作用增強(qiáng),從而導(dǎo)致低血糖。此外,肝內(nèi)酶系統(tǒng)的先天性缺陷,例如糖原累積病(vonGierke病),由于肝臟不易釋放出葡萄糖也常出現(xiàn)低血糖。肝源性低血糖主要表現(xiàn)為空腹血糖低而餐后血糖高,低血糖發(fā)作時(shí)胰島素分泌通常不高,低血糖發(fā)作的情況隨著肝病的好轉(zhuǎn)、惡化而減輕或加重。

5.胰外腫瘤所致的低血糖

許多胰外腫瘤(如平滑肌肉瘤、原發(fā)性肝癌等)可引起低血糖。其機(jī)制可能與腫瘤本身分泌“類(lèi)胰島素樣物質(zhì)”(如胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ,IGFⅡ)以及腫瘤細(xì)胞對(duì)葡萄糖的過(guò)度消耗有關(guān)。其臨床特點(diǎn)是:病人兼有低血糖和胰外腫瘤的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)證據(jù);主要表現(xiàn)為空腹低血糖;患者血中胰島素水平正常;手術(shù)切除腫瘤后低血糖隨之緩解有助于本病的診斷。

6.酒精性低血糖

空腹時(shí)血糖濃度的維持主要依賴(lài)于肝糖原的降解或糖異生。酒精具有抑制糖異生的作用。因此,在肝糖原儲(chǔ)存不足(如空腹饑餓狀態(tài)或有肝病)情況下,大量飲酒容易引起低血糖。酒精性低血糖癥分兩種情況,一種為餐后酒精性低血糖癥,發(fā)生于飲酒后3～4小時(shí),由于酒精刺激胰島素分泌所致;另一種為大量飲酒后不吃食物,可于儲(chǔ)存的肝糖原耗竭之后出現(xiàn)空腹低血糖癥,約發(fā)生在飲酒后空腹8～12小時(shí)。酒精性低血糖常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖癥狀,這些癥狀易被醉酒狀態(tài)所掩蓋,常不易與酒醉狀態(tài)或腦血管疾病相鑒別。

7.腎臟疾病所致的低血糖

腎臟有清除胰島素的作用。接受胰島素治療的糖尿病腎病患者,由于胰島素降解減少及對(duì)胰島素需求減少,可出現(xiàn)低血糖癥。

二、外源性低血糖：

目前至少已知30多種藥物可引起低血糖。主要是由于對(duì)這些藥物的使用不當(dāng)以及對(duì)影響這些藥物的因素注意不夠所致。如病人的年齡、進(jìn)食狀態(tài)、肝、腎功能以及藥物的協(xié)同作用等。

1胰島素

胰島素的相對(duì)和絕對(duì)過(guò)量主要發(fā)生于在錯(cuò)誤的時(shí)間給予了不正確的劑量，使用胰島素或口服降血糖藥超量，也見(jiàn)于長(zhǎng)效胰島素藥物的釋放、運(yùn)動(dòng)后、腎衰及飲酒后。大約25%久患1型糖尿病的病人可能會(huì)有一種“無(wú)知覺(jué)低血糖”癥，從而導(dǎo)致經(jīng)常發(fā)生的、嚴(yán)重的和長(zhǎng)期的低血糖。

2磺酰脲類(lèi)

磺酰脲類(lèi)藥物降血糖能力與它本身的生物半衰期和代謝失活相關(guān)。氯磺丙脲主要由腎排泄，是磺酰脲類(lèi)中生物半衰期最長(zhǎng)的，因此對(duì)腎功能功能損傷病人的使用必須格外小心。噻唑烷和二甲雙胍及其他一些藥物因?yàn)榕c白蛋白有更高的親和性而置換與其結(jié)合的磺酰脲類(lèi)或競(jìng)爭(zhēng)及抑制肝中參與磺酰脲類(lèi)代謝和酶而導(dǎo)致低血糖。

3乙醇（酒精）

乙醇過(guò)是量是美國(guó)各年齡組中低血糖所致昏迷和死亡的最主要原因。乙醇所導(dǎo)致的低血糖可能是抑制肝糖原生成的結(jié)果。乙醇還可加重由胰島素或磺酰脲類(lèi)所引起的低血糖。

4β-腎上腺素能受體拮抗劑

接受β-腎上腺素能受體阻斷藥物治療的糖尿病和非糖尿病病人都會(huì)產(chǎn)生自發(fā)的低血糖。其作用機(jī)制是抑制肝臟產(chǎn)生葡萄糖。它們也鈍化腎上腺素的反問(wèn)調(diào)節(jié)作用，這不僅導(dǎo)致低血糖還延長(zhǎng)了病癥的持續(xù)時(shí)間。

5血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

許多抗高血壓的藥物具有影響葡萄糖代謝的副作用。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑因?yàn)榕c其他藥物相比有較少的副作用而被認(rèn)為是治療糖尿病病人高血壓的一線藥物。使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和糖尿病病人出現(xiàn)低血糖癥狀的關(guān)聯(lián)性存在爭(zhēng)議，并且其機(jī)制不明。一些研究發(fā)現(xiàn)它可以提高對(duì)胰島素的敏感性，如卡托普利促進(jìn)皮下胰島素的吸收。血管緊張轉(zhuǎn)化酶抑制劑還可提高緩激肽的水平，從而降低肝內(nèi)葡萄糖的產(chǎn)生。

6奎寧和奎尼丁

抗藥奎寧和它的立體異構(gòu)體奎尼丁已知可以在某些病人中誘導(dǎo)產(chǎn)生低血糖?？鼘幷T導(dǎo)的低血糖是劑量依賴(lài)性的，而高劑量的硫酸奎寧可以在健康人中導(dǎo)致胰島素介導(dǎo)的低血糖。這些他合物可以在低血糖濃度下刺激胰島中胰島素的釋放。

7噴他脒

6%~40%用噴他脒的病人會(huì)發(fā)生低血糖，并被認(rèn)為是與此藥相關(guān)的最常見(jiàn)的代謝異常。隨著艾滋病的流行，用噴他脒治療卡氏肺炎顯著增加，由于使用這一藥物而導(dǎo)致的血糖異常也變成一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。低血糖反應(yīng)通常在治療開(kāi)始數(shù)天后觀察到。這種低血糖常是復(fù)發(fā)的和嚴(yán)重的，有時(shí)導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損傷。

8丙吡胺

丙吡胺具有奎寧樣活性，是一種心律失常藥。它是現(xiàn)今非抗糖尿病類(lèi)藥物導(dǎo)致低血糖的最重要的原因之一。丙吡胺促進(jìn)胰島素的分泌而導(dǎo)致高胰島素型低血糖。年老和腎功能障礙是一個(gè)嚴(yán)重的危險(xiǎn)因子，因?yàn)樵谀I衰時(shí)它的半衰期延長(zhǎng)。

9水楊酸類(lèi)

水楊酸類(lèi)在過(guò)去被用作降血糖藥，但因?yàn)槎拘缘脑蚨褂玫臅r(shí)間很短。治療量的水楊酸類(lèi)藥物同磺酰脲類(lèi)和雙胍類(lèi)化合物一樣對(duì)糖尿病人和非糖尿病人都有降低血糖作用。水楊酸菜類(lèi)降血糖作用的具體機(jī)制仍然不清。

10磺胺甲聰唑-甲氧芐啶

磺胺類(lèi)抗菌藥可以促進(jìn)磺酰脲類(lèi)的低血糖作用，而且可以不同磺酰脲類(lèi)聯(lián)用而單獨(dú)產(chǎn)生低血糖癥狀。這是因?yàn)樗鼈兊慕Y(jié)構(gòu)與磺酰脲類(lèi)相似，在一些敏感的個(gè)體中可以提高胰島素的釋放而易于導(dǎo)致低血糖癥狀。

11色氨酸和單胺氧化酶抑制劑

雖然它們?cè)谂R床中十分廣泛使用，由這些藥物所引發(fā)的低血糖癥狀的報(bào)道非常少見(jiàn)。它們?cè)诟邉┝康臅r(shí)候可能導(dǎo)致低血糖，似乎單胺氧化酶抑制劑劑類(lèi)中的聯(lián)氨基與引起低血糖癥狀相關(guān)。

12舍曲林

有人報(bào)道了舍曲林和磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥聯(lián)用所導(dǎo)致的低血糖癥狀，這可能與抑制細(xì)胞色素P450酶系有關(guān)，但具體的原因并不清楚。

13環(huán)丙沙星

環(huán)丙沙星是一種廣泛使用的喹諾酮類(lèi)抗生素，是一種已知的細(xì)胞色素P450酶系掏抑制。當(dāng)服用格列本脲（降糖靈）的病人需要這種類(lèi)型的抗生素時(shí)，臨床工作者應(yīng)當(dāng)考慮這種潛在的相互作用。

14百日咳博代桿菌疫苗

有報(bào)道稱(chēng)感染百日咳博代桿菌（Bordetellapertussis）或預(yù)防接種疫苗的嬰兒出現(xiàn)低血糖相關(guān)的癥狀。運(yùn)物中的體外實(shí)驗(yàn)表明百日咳博代桿菌可導(dǎo)致高胰島素水平導(dǎo)致相應(yīng)的低血糖反應(yīng)。

15對(duì)乙酰氨基酚

對(duì)乙酰氨基酚的毒性可產(chǎn)生急性肝壞死而導(dǎo)致癥狀性的低血糖。

16鋰

有的報(bào)道稱(chēng)鋰可以促進(jìn)抗糖尿病藥物的低血糖反應(yīng)。

17血液透析

進(jìn)行血液透析的病人可能產(chǎn)生低血糖而又意識(shí)不到。透析前起始血糖濃度低于5.5mmol.L-1或者未進(jìn)食的病原體特別危險(xiǎn)，尤其是當(dāng)他們正在使用胰島素或其他降血糖藥時(shí)。此時(shí)應(yīng)當(dāng)使用至少含有5.5mmol.L-1葡萄糖的透析液進(jìn)行血液透析。

18滅鼠優(yōu)

滅鼠優(yōu)（Vacor）作為一種滅鼠藥，是一種烈性的β細(xì)胞毒劑。偶然攝入滅鼠優(yōu)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖癥。

19利托君

文獻(xiàn)指出，母親在懷孕期間服用利托君（ritodrine）預(yù)防早產(chǎn)而產(chǎn)出的嬰兒常見(jiàn)低血糖癥，而這在母親本身卻少見(jiàn)。利托君所導(dǎo)致的低血糖與它促進(jìn)胰島素的分泌有關(guān)。

20沙丁胺醇

單病例報(bào)道一外16個(gè)月嬰兒由于沙丁胺醇過(guò)量而導(dǎo)致低血糖癥狀，這可能與刺激胰島素的分泌有關(guān)。

21阿開(kāi)木果實(shí)

食用這種植物的未成熟果實(shí)幾小時(shí)或幾天后，病人會(huì)干嘔、嘔吐、驚厥、昏迷和死亡，這與它所導(dǎo)致的嚴(yán)重低血糖癥狀有關(guān)。

22雜類(lèi)的藥物

有文獻(xiàn)報(bào)道下面的藥物在某一獨(dú)立的病例中是藥物誘導(dǎo)的低血糖的原因：苯丙胺、苯二氮革類(lèi)、西苯唑啉、雙香豆素、恩氟烷、乙硫異煙胺、L-胺四乙酸鹽、依托咪酯、氟西汀、福美坦、呋塞米、氟哌啶醇、鹵芬酯、氟烷、吲哚美辛、干擾素、異煙肼、利多卡因、錳、馬普替林、甲氟喹、奈法唑酮、奧曲肽、奧芬那君、土霉素、對(duì)氨基苯甲酸、對(duì)氨基水楊酸、吩噻嗪、保泰松、苯妥英、吡羅昔康、右丙氧芬和司來(lái)吉蘭。

三、功能性低血糖:

主要見(jiàn)于自主神經(jīng)不穩(wěn)定的患者,這類(lèi)患者由于迷走神經(jīng)興奮性過(guò)高,致使胰島β細(xì)胞過(guò)度分泌胰島素,從而引起“自發(fā)性低血糖”。其特點(diǎn)是:①進(jìn)食高糖飲食易致低血糖發(fā)作;②常于食后2～4小時(shí)發(fā)作,血糖值不低于2.2mmol/L;③血糖值與癥狀不一致,有時(shí)血糖值低而無(wú)癥狀,或者相反,癥狀明顯而血糖正常;④使用鎮(zhèn)靜劑或口服抗膽堿藥物可獲良好療效。

綜上所述,對(duì)于低血糖患者,不能僅僅滿(mǎn)足于低血糖的診斷,還必須通過(guò)采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,進(jìn)一步查明低血糖的病因。在病史采集中,要特別注意低血糖發(fā)作時(shí)間與進(jìn)食的關(guān)系,是空腹還是在飯后?通常器質(zhì)性疾病(如胰島細(xì)胞瘤)所致的低血糖發(fā)作多在清晨空腹時(shí),而功能性(或反應(yīng)性)低血糖多發(fā)生在進(jìn)食后,特別是在進(jìn)食大量碳水化合物后發(fā)作;此外,還要注意用藥情況和飲酒史。體格檢查要注意病人有無(wú)垂體前葉或腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲減、糖尿病、慢性肝病、腫瘤等全身性疾病的體征。化驗(yàn)檢查除血糖外,還應(yīng)查肝腎功能,有條件者尚應(yīng)測(cè)血漿胰島素和C肽水平,做垂體前葉、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能方面的檢查。只有這樣,才不至于漏掉低血糖背后的病因,進(jìn)而對(duì)因施治。