近年，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）發(fā)病趨勢呈全球化激增，其中甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）所占比重逐漸上升，其診治熱點與爭議日益凸顯。

為進一步提高我國PTMC的診治水平，并提供更加合理及規(guī)范的診治方案，中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會（CATO）就目前PTMC的診治現(xiàn)狀制定了2016版中國《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識》，內(nèi)容涵蓋外科、病理、影像、內(nèi)分泌、核醫(yī)學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域，結(jié)合近年來PTMC領(lǐng)域的最新臨床研究成果和國內(nèi)的實際情況，達成以下共識。

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1PTMC的流行病學(xué)

世界衛(wèi)生組織（WHO）定義甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）指腫瘤最大直徑≤10mm的甲狀腺乳頭狀癌。

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專家推薦：

（1）PTMC患病率上升明顯，占據(jù)甲狀腺癌診治的重要權(quán)重（A）

2PTMC的影像診斷

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專家推薦：

（2）PTMC首選的影像學(xué)診斷方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查（A）

（3）為進一步確診PTMC，可推薦采取超聲引導(dǎo)下FNAB（B）

（4）超聲造影及超聲彈性成像可以作為超聲診斷PTMC的補充手段但不建議常規(guī)應(yīng)用（D）

（5）強化CT/MRI對于評估轉(zhuǎn)移灶較大且或懷疑有周圍組織侵犯的PTMC患者有一定價值（B）

（6）PET-CT不推薦作為PTMC的常規(guī)檢查（E）

3PTMC的病理診斷

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專家推薦：

（7）直徑≥5mm的PTMC可行FNAB，并建議應(yīng)用Bethesda診斷系統(tǒng)進行分類（B）

（8）輔助分子標志物檢測可使PTMC術(shù)前診斷的準確率得到進一步的提高（C）

（9）在評估患者可疑頸部淋巴結(jié)時，F(xiàn)NA穿刺針洗脫液Tg檢測可作為輔助診斷方法但不常規(guī)推薦（I）

（10）建議PTMC病理診斷時進行亞型分類（C）

4PTMC的外科處理

PTMC是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合危險評估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性（浸潤性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等），并適當考慮患者的愿意及依從性等方面而決定。

原發(fā)灶的術(shù)式應(yīng)該在腺葉+峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術(shù)中合理選擇，繼發(fā)灶（頸部淋巴結(jié)）的清除范圍也應(yīng)遵循個體化治療原則，一般建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除，側(cè)頸淋巴結(jié)處理建議在選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式中合理選定。

PTMC手術(shù)亦或觀察：

對于采取積極治療的PTMC患者，手術(shù)切除是首選的治療方式。腫瘤的大小并非評判腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的唯一指標，臨床常見PTMC侵出被膜或侵犯周圍重要組織，也可出現(xiàn)中央?yún)^(qū)甚至頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

有符合下列任一條高危因素的PTMC患者均建議行手術(shù)治療（PTMC手術(shù)治療的適應(yīng)證）：

●青少年或童年時期頸部放射暴露史；

●甲狀腺癌家族史；

●已確定或高度懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠處轉(zhuǎn)移；

●癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管等）；

●病理學(xué)高危亞型（高細胞亞型、柱狀細胞亞型、彌漫硬化型、實體/島狀型、嗜酸細胞亞型）；

●穿刺標本檢測BRAF基因突變陽性；

●癌灶短期內(nèi)進行性增大（6個月內(nèi)直徑增大超過3mm）。

建議PTMC手術(shù)治療的相對適應(yīng)證包括：

●癌灶直徑≥6mm；

●多灶癌，尤其雙側(cè)癌；

●患者心理負擔大，要求手術(shù)；

●TSH水平持續(xù)高于正常。

PTMC有以下情況也可以考慮密切觀察：

●非病理學(xué)高危亞型；

●腫瘤直徑≤5mm；

●腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；

●無淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)；

●無甲狀腺癌家族史；

●無青少年或童年時期頸部放射暴露史；

●患者心理壓力不大、能積極配合。

滿足以上全部條件的患者可建議密切觀察（同時具備①～⑥屬于低危PTMC）。

初始觀察周期可設(shè)為3～6個月，后根據(jù)病情進行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當延長，患者應(yīng)簽署知情同意書并最好有統(tǒng)一規(guī)范的觀察記錄。

密切觀察過程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：

●腫瘤直徑增大超過3mm；

●發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

●患者改變意愿，要求手術(shù)。

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專家推薦：

（11）對于具有高危因素的PTMC患者，建議外科手術(shù)治療（B）

（12）對于低危因素的PTMC患者，嚴格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可考慮密切觀察隨訪（C）

（13）臨床觀察的PTMC應(yīng)有嚴格的觀察時限與記錄，復(fù)查首選高分辨率超聲影像檢查（B）

原發(fā)灶的切除范圍：

對于PTMC臨床上多采用一側(cè)腺葉+峽葉切除的手術(shù)方式，不宜強調(diào)全甲狀腺切除，建議根據(jù)臨床分期、危險評估及各種術(shù)式的利弊，同時一定程度上結(jié)合部分患者的意愿，細化外科處理原則，制定個體化治療方案。

PTMC行甲狀腺腺葉+峽葉切除的適應(yīng)證包括：

●局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)PTMC；

●復(fù)發(fā)危險度低；

●無青少年或童年時期頸部放射暴露史；

●無甲狀腺癌家族史；

●無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移；

●對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。

PTMC行全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證包括：

●青少年或童年時期頸部放射暴露史；

●甲狀腺癌家族史；

●多灶癌，尤其是雙側(cè)癌；

●雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；

●癌灶有腺外侵犯，不能保證手術(shù)能徹底切除，術(shù)后需行131I治療。

PTMC行全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對適應(yīng)證包括：

●同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

●伴有甲狀腺癌復(fù)發(fā)高危因素；

●合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；

●病理學(xué)高危亞型（高細胞亞型、柱狀細胞亞型、彌漫硬化型、實體/島狀型、嗜酸細胞亞型）。

外科醫(yī)生應(yīng)參加專業(yè)培訓(xùn)、規(guī)范手術(shù)方式、掌握手術(shù)技巧，在行PTMC手術(shù)時，應(yīng)熟悉喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的解剖及保護，重視甲狀旁腺的識別和原位血管化功能保留，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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專家推薦：

（14）PTMC術(shù)式應(yīng)根據(jù)病灶臨床特性及危險評估合理選用甲狀腺腺葉+峽葉切除或全/近全甲狀腺切除術(shù)（A）

（15）PTMC手術(shù)時應(yīng)重視喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及喉上神經(jīng)的保護（A）

頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTMC患者復(fù)發(fā)率增高的危險因素，PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素較多，包括年齡、腫瘤直徑、甲狀腺被膜侵犯等。

建議應(yīng)該結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的危險評估，在有技術(shù)保障的情況下，原發(fā)灶手術(shù)同時行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，要求手術(shù)醫(yī)師熟練掌握喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺的顯露及保留技巧，這是減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。同時建議在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時注意左右側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域清掃時不應(yīng)遺漏。

PTMC頸側(cè)區(qū)清掃的適應(yīng)證為術(shù)前或術(shù)中證實有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對適應(yīng)證包括：

●中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥3枚；

●癌灶位于甲狀腺上極且存在被膜侵犯者。

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專家推薦：

（16）cN+期的PTMC患者應(yīng)常規(guī)行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃（A）

（17）對于cN0期的PTMC患者，建議在有技術(shù)保障的條件下行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（B）

（18）PTMC患者不建議行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃（E）

5PTMC的放射性碘治療

PTMC的放射性碘治療大多數(shù)PTMC不需要后續(xù)的131I清除手術(shù)后殘留的甲狀腺組織（簡稱131I清甲）。

對合并有轉(zhuǎn)移（尤其遠處轉(zhuǎn)移）的PTMC患者，131I治療有助于消除手術(shù)殘留的病灶或不能通過手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶，有助于緩解病情并減低PTMC復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

PTMC術(shù)后（全/近全甲狀腺切除術(shù)）131I清甲的適應(yīng)證包括：

●檢查明確有遠處轉(zhuǎn)移灶；

●腫瘤未能完整切除、術(shù)中有殘留；

●仍存在不易解釋的異常血清Tg持續(xù)升高。

針對PTMC合并轉(zhuǎn)移的患者，如需實施131I治療，其方法學(xué)、治療過程中的相關(guān)注意事項以及131I治療后的長期TSH抑制治療及隨訪觀察等，與PTC的131I治療通則基本一致。

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專家推薦：

（19）不建議將131I清甲作為PTMC術(shù)后的常規(guī)處理手段（E）

（20）PTMC術(shù)后131I治療應(yīng)根據(jù)病情選擇性應(yīng)用（B）

（21）PTMC131I治療的劑量及相關(guān)注意事項與DTC基本一致（A）

6PTMC的術(shù)后抑制治療和隨訪

PTMC的TSH抑制治療：

總體而言，PTMC術(shù)后TSH抑制治療的原理、用藥、控制目標和不良反應(yīng)，均與非微小PTC的TSH抑制治療相同，可參照2012版中國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》。

TSH抑制治療的策略近年變化趨勢：

●根據(jù)患者的雙風(fēng)險-腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險和抑制治療不良反應(yīng)風(fēng)險評估結(jié)果，制訂TSH抑制治療目標；

●對低危PTMC患者而言，與TSH輕度抑制（0.1～0.5mU/L）相比，激進的TSH抑制治療目標（<0.1mU/L）無更多獲益；

●部分低危PTMC患者經(jīng)過手術(shù)治療后，如Tg水平低至檢測不到且TgAb（抗甲狀腺球蛋白抗體）陰性，相關(guān)影像學(xué)檢查未見明確的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶等情況，則其TSH抑制的目標值可設(shè)定為0.5～2.0mU/L；

●抑制治療的TSH目標并非從一而終，宜通過動態(tài)評估患者對治療的反應(yīng)進行調(diào)整。

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專家推薦：

（22）PTMC術(shù)后仍需要TSH抑制治療，應(yīng)根據(jù)PTMC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險實施個體化治療（B）

PTMC的隨訪：

對PTMC患者應(yīng)進行長期隨訪。針對選擇嚴密觀察的PTMC患者，隨訪的目的在于確定是否發(fā)生腫瘤進展，是否需要及時行手術(shù)治療。

針對手術(shù)治療后的PTMC患者，長期隨訪的目的為：

●早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，動態(tài)觀察病情的進展和治療效果，調(diào)整治療方案；

●監(jiān)控TSH抑制治療的效果和不良反應(yīng)，對某些伴發(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）病情進行動態(tài)觀察。

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專家推薦：

（23）PTMC患者無論手術(shù)與否均應(yīng)進行長期隨訪（A）

7展望

需要發(fā)現(xiàn)更多分子標志物用于診斷、預(yù)后評估以及治療靶點。

期待更多PTMC患者的前瞻性多中心臨床研究。

未來對于消融技術(shù)是否能在嚴格選擇腺內(nèi)型病例、患者充分知情、并在有資質(zhì)專業(yè)人員規(guī)范操作下治療PTMC還有待更多的科學(xué)觀察。