定義和流行病學(xué)特征

1定義

嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤（pheochromocytomaandparaganglioma，PPGL）是分別起源于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺外交感神經(jīng)鏈的腫瘤，主要合成和分泌大量兒茶酚胺（CA），如去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）及多巴胺（DA），引起患者血壓升高等一系列臨床癥候群，并造成心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2流行病學(xué)特征

在普通高血壓門診中PPGL的患病率為0.2%~0.6%，生前未診斷而在尸檢中的發(fā)現(xiàn)率為0.05%~0.1%。在兒童高血壓患者中患病率為1.7%，在腎上腺意外瘤中約占5%。各年齡段均可發(fā)病，發(fā)病高峰為30~50歲，男女發(fā)病率基本相同。遺傳性PPGL占35%~40%，與散發(fā)性患者相比，遺傳性腫瘤患者起病較年輕并呈多發(fā)病灶。

病因

PPGL的發(fā)生與致病基因的種系突變有關(guān)，目前已知有17個(gè)致病基因，根據(jù)基因突變涉及的細(xì)胞內(nèi)不同信號(hào)傳導(dǎo)通路，可將這些基因分為兩類，第一類與缺氧通路有關(guān)，通過激活缺氧誘導(dǎo)因子，促進(jìn)與缺氧有關(guān)的生長因子表達(dá)，從而刺激腫瘤生長。第二類通過激活MAPK和（或）mTOR信號(hào)傳導(dǎo)通路促進(jìn)腫瘤生長。

臨床表現(xiàn)

PPGL依據(jù)患者的基因類型不同，其臨床表現(xiàn)有較大差異，不同基因突變的患者在PPGL的腫瘤部位、良/惡性、CA分泌類型及復(fù)發(fā)傾向上均明顯不同（表1）。約50%的PPGL存在上述基因突變，其中35%~40%為胚系突變，表現(xiàn)為家族遺傳性并作為某些遺傳性綜合征的表現(xiàn)之一（表1、2）。

PPGL的主要臨床表現(xiàn)為高CA分泌所致的高血壓及其并發(fā)癥，由于腫瘤持續(xù)性或陣發(fā)性分泌釋放不同比例的E和NE，故患者的臨床表現(xiàn)不同。可表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重。

由于腎上腺素能受體廣泛分布于全身多種組織和細(xì)胞，故患者除高血壓外，還有其他的特征性臨床表現(xiàn)（表3），如頭痛、心悸、多汗是PPGL高血壓發(fā)作時(shí)最常見的三聯(lián)征，對(duì)診斷具有重要意義。

檢查

1篩查對(duì)象

1.有PPGL的癥狀和體征，尤其有陣發(fā)性高血壓發(fā)作的患者。

2.使用DAD2受體拮抗劑、擬交感神經(jīng)類、阿片類、NE或5-羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑等藥物可誘發(fā)PPGL癥狀發(fā)作的患者。

3.腎上腺意外瘤伴有或不伴有高血壓的患者。

4.有PPGL的家族史或PPGL相關(guān)的遺傳綜合征家族史的患者（表2）。

5.有既往史的PPGL患者。

2生化檢驗(yàn)

激素及代謝產(chǎn)物的測定是PPGL定性診斷的主要方法，包括測定血和尿NE、E、DA及其中間代謝產(chǎn)物甲氧基腎上腺素（MN）、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）和終末代謝產(chǎn)物香草扁桃酸（VMA）濃度。推薦診斷PPGL的首選生化檢驗(yàn)為測定血游離Ns或尿MNs濃度，其次可檢測血或尿E、E、DA濃度以幫助進(jìn)行診斷。

3影像學(xué)檢查

1.建議首選計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）作為腫瘤定位的影像學(xué)檢查。

2.推薦磁共振成像（MRI）用于以下情況:

（1）探查顱底和頸部PGL，其敏感性90%~95%。

（2）有腫瘤轉(zhuǎn)移的患者。

（3）CT檢查顯示體內(nèi)存留金屬異物偽影。

（4）對(duì)CT造影劑過敏以及如兒童、孕婦、已知種系突變和最近已有過度輻射而需要減少放射性暴露的人群。

3.根據(jù)患者的臨床、生化及基因結(jié)果可選擇進(jìn)行，間碘芐胍顯像、生長抑素受體顯像、18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描等上述功能影像學(xué)檢查。

4基因檢測

推薦對(duì)所有PPGL患者均應(yīng)進(jìn)行基因檢測，可根據(jù)患者的腫瘤定位和CA生化表型選擇不同類型的基因檢測。

治療

1手術(shù)治療

確診PPGL后應(yīng)盡早手術(shù)切除腫瘤，但手術(shù)前必須進(jìn)行充分的藥物準(zhǔn)備，以避免麻醉和術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)血壓大幅度波動(dòng)而危及患者生命。

2惡性PPGL的治療

1.131I-MIBG治療：131I-MIBG治療僅對(duì)MIBG核素顯像陽性的患者有效，目前尚無131I-MIBG治療劑量的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.化療：常見的化療方案包括：（1）環(huán)磷酰胺、長春新堿和達(dá)卡巴嗪方案。（2）依托泊苷和順鉑方案。

3.其他治療：對(duì)腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶的局部放療、伽馬刀、射頻消融和栓塞治療等，可減輕患者的部分臨床癥狀和腫瘤負(fù)荷，但對(duì)患者生存時(shí)間的改變卻不明顯。

特殊病情的診斷治療

1CA心肌病

高CA血癥引起的心臟損害稱為CA心臟病。

CA心肌病目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，較多使用以下標(biāo)準(zhǔn)：

1.有PPGL的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)證據(jù)。

2.有心臟異常的臨床和（或）實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)。

3.PPGL切除后上述病變明顯改善或消失。

4.Takotsubo心肌病，又稱為短暫性左心室心尖球樣綜合征。

CA心肌病導(dǎo)致的心律失常、心力衰竭及心肌梗死是PPGL患者手術(shù)前的最常見死因。手術(shù)切除腫瘤后，大部分CA心肌病患者的心律失常及心肌缺血消失，心電圖及心功能恢復(fù)正常，心室肥厚也能逆轉(zhuǎn)，但心肌梗死病灶會(huì)長期存在。

2PPGL危象

PPGL危象發(fā)生率約為10%，臨床表現(xiàn)可為嚴(yán)重高血壓或高、低血壓反復(fù)交替發(fā)作。PPGL危象可因大量CA突然釋放而發(fā)生，也可因手術(shù)前或術(shù)中擠壓、觸碰腫瘤、使用某些藥物（如糖皮質(zhì)激素、β-受體阻滯劑、胃復(fù)安、麻醉藥）以及創(chuàng)傷、其他手術(shù)應(yīng)激等而誘發(fā)，故臨床中應(yīng)注意避免這些誘因。

PPGL的診治流程

PPGL的定性、定位診斷和治療，推薦按照以下流程圖進(jìn)行（圖2）。

由于PPGL是一種疑難復(fù)雜的內(nèi)分泌性疾病，其腫瘤可位于全身沿交感神經(jīng)鏈分布的多個(gè)部位，故對(duì)其進(jìn)行的定性、定位診斷和手術(shù)、核素治療等也涉及多個(gè)學(xué)科，因此在綜合醫(yī)院開展以內(nèi)分泌科為主的多學(xué)科分工合作及術(shù)后隨診等是保障該病診治成功的關(guān)鍵。