發(fā)熱在臨床很常見，導致發(fā)熱的原因很多很多。小到上呼吸道感染，大到惡性腫瘤都可能會導致發(fā)熱。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時難以查明。遇到這種發(fā)熱的病人該怎么去診斷？這篇文章就重點討論發(fā)熱的臨床思維。

　　首先我們了解一下發(fā)熱的分度問題

　　低熱(37.3～38℃)、

　　中等度熱(38.1～39℃)、

　　高熱(39.1～41℃)

　　超高熱(41℃以上)。

　　第一步：是否為感染性發(fā)熱

　　由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見的原因，通常占50%～60%，感染性疾病中又以細菌感染最多見，因此應首先考慮。白細胞總數(shù)升高，分類中以成熟中性粒細胞為主，伴中性粒細胞核象左移，成熟中性粒細胞內(nèi)見中毒顆粒，及中性粒細胞堿性磷酸酶活性、積分值升高，通常提示為細菌性感染(少數(shù)見于中性粒細胞性類白血病反應)。但感染性疾病中的結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細胞總數(shù)并不增多，應結(jié)合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析，并做選擇性實驗室檢查加以鑒別。

　　第二步：如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么

　　一般來說，病毒性感染自病程通常不超過3周，NAP活性及積分值降低或陰性。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型，血或骨髓中找到瘧原蟲，均有助于診斷。阿米巴肝膿腫可引起高熱，肝臟B超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。細菌感染可為局部，亦可為全身感染，引起長期不明原因發(fā)熱的常見原因有結(jié)核、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，可通過血培養(yǎng)肥達反應、PPD試驗、超心聲動圖等進行鑒別。

　　第三步：確定感染部位

　　根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查來確定感染部位，如：

　　發(fā)熱伴咽痛、扁桃體腫大、白細胞升高為急性化膿性扁桃體炎；

　　發(fā)熱、咳嗽、胸痛可能為肺炎，攝胸片可明確診斷；

　　發(fā)熱伴大量膿臭痰提示為肺膿腫；

　　發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸，提示為膽囊炎膽石癥；

　　發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結(jié)合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎；

　　發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，結(jié)合血涂片中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗陽性，可診斷為傳染性單核細胞增多癥；

　　發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識改變，提示為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；

　　發(fā)熱伴皮疹、關節(jié)痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀，提示為敗血癥，可行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)加以確診。

　　第四步：是否為結(jié)締組織病發(fā)熱

　　結(jié)締組織病發(fā)熱是第二位常見發(fā)熱原因，約占15%～18%，常見疾病有SLE、類風濕性關節(jié)炎、風濕熱、混合性結(jié)締組織病及各種血管炎。疑為SLE者，應查ANA、抗dsDNA抗體、CH50、C3、C4等；疑為混合性結(jié)締組織病，應查抗RNP抗體；疑為類濕性關節(jié)炎，應查RF；疑為風濕熱，應查ESR、ASO等。

　　第五步：是否為腫瘤性發(fā)熱

　　引起發(fā)熱的血液系統(tǒng)腫瘤有急性白血病、惡性淋巴瘤及惡性組織細胞病，其他發(fā)熱的實體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片對白血病有確診價值，淋巴結(jié)活檢對診斷淋巴瘤至關重要。血液、骨髓或淋巴結(jié)活檢找到異常組織細胞或巨多核組織細胞有助于惡性組織細胞病的診斷，胸、腹部CT掃描是篩檢其他實體瘤的重要手段。

　　第六步：是否為藥物熱

　　當以上各種檢查未能證實發(fā)熱原因，各種抗感染藥物治療無效，可停用各種抗菌藥物及其他可能引起發(fā)熱的藥物，觀察3～4天的體溫變化，若停藥后高熱逐漸退至正常，可確診為藥物熱。

　　第七步：關于診斷性治療

　　若臨床上高度懷疑為某一疾病，但無病原學或組織學證據(jù)，可行診斷性治療。一般應為特異性治療，如抗結(jié)核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊病人不愿開胸活檢，可按淋巴瘤治療，試驗性治療有效，可證實診斷。若病人長期反復高熱，高熱時伴關節(jié)痛、一過性皮疹，但全身狀況良好，實驗室檢查除白細胞升高、血沉增快外，無其他異常。對各種抗生素治療無效，而試用皮質(zhì)激素可以退熱，緩解病情，則可診斷為變應性亞敗血癥。

　　第八步如何處理

　　注意對所有高熱病人在未明確診斷之前，不要輕易應用抗生素及退熱藥，更不能使用腎上腺皮質(zhì)素，以免掩蓋病情貽誤診斷和治療，應在查明發(fā)熱原因后對因治療。