血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病微血管病變的影響

　　HbA1C是反映糖尿病患者血糖長(zhǎng)期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。美國(guó)大學(xué)組糖尿病計(jì)劃(UGDP)、糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)和英國(guó)前瞻性糖尿病研究計(jì)劃(UKPDS)等大量臨床研究已經(jīng)明確HbA1C與糖尿病慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，然而尚未能完全解釋糖尿病并發(fā)癥的所有風(fēng)險(xiǎn)。最開始由DCCT研究的分析中得到提示，即使HbA1C水平相同，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并不一致[2]；一項(xiàng)持續(xù)12年的研究顯示：與常規(guī)治療組相比，強(qiáng)化治療組的HbA1C并沒有明顯改變，但是微血管并發(fā)癥顯著下降[3]；從而推測(cè)血糖波動(dòng)性可能在糖尿病微血管病變中起著重要的作用。近年來血糖波動(dòng)性對(duì)糖尿病微血管病變發(fā)生發(fā)展的影響越來越受到關(guān)注。

　　一、血糖波動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的進(jìn)展

　　血糖波動(dòng)性也稱血糖變異性，是指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)。主要表現(xiàn)為餐后血糖峰值和輕微(或無癥狀)低血糖，它包括長(zhǎng)期血糖波動(dòng)和短期血糖波動(dòng)。長(zhǎng)期血糖波動(dòng)一般采用HbA1C的標(biāo)準(zhǔn)差(standarddeviation,SD)或變異系數(shù)(coefficientofvariation,CV)來反映[4]。短期血糖波動(dòng)較為復(fù)雜，從日內(nèi)血糖波動(dòng)、日間血糖波動(dòng)、餐后血糖波動(dòng)、嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)等幾方面進(jìn)行評(píng)估[5]。日內(nèi)血糖波動(dòng)是指血糖在1天內(nèi)的波動(dòng)情況，其評(píng)估參數(shù)包括：1天內(nèi)血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)或CV、血糖處于某一范圍的時(shí)間百分?jǐn)?shù)或曲線下面積、最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)、M-值、平均血糖波動(dòng)幅度(MACE)等。日間血糖波動(dòng)是指血糖在不同天的波動(dòng)情況，評(píng)估參數(shù)主要有空腹血糖的CV和日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)等。餐后血糖波動(dòng)主要包括餐后血糖的峰值與達(dá)峰時(shí)間，以及餐后血糖波動(dòng)幅度、時(shí)間與曲線下面積增值等。低血糖危險(xiǎn)最常用的評(píng)估參數(shù)是低血糖指數(shù)(LBGI)。此外還有高血糖指數(shù)(HBGI)、糖尿病血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方程(glycemicriskassessmentdiabetesequation,GRADE)和連續(xù)重疊凈血糖作用(continuousoverlappingnetglycemicaction,CONGA)等[6]。迄今沒有哪個(gè)指標(biāo)可作為評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)。但不少研究顯示目前廣泛使用的各項(xiàng)血糖波動(dòng)性指標(biāo)彼此之間密切相關(guān)，與整體血糖控制水平也存在相關(guān)性[7,8,9]。

　　既往研究大多采用7個(gè)時(shí)點(diǎn)的自我血糖監(jiān)測(cè)(self-monitoringofbloodglucose,SMBG)來評(píng)估血糖波動(dòng)性，其簡(jiǎn)單方便、費(fèi)用低，但欠精確，很大程度依賴于患者的主觀能動(dòng)性，因此在長(zhǎng)期大樣本的臨床研究中難以實(shí)施。近年來動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)系統(tǒng)(continuousglucosemonitoringsystem,CGMS)不斷發(fā)展完善，能更全面、準(zhǔn)確地反映血糖波動(dòng)特征，而且易于實(shí)施，因此一些學(xué)者積極推薦使用CGMS來評(píng)估血糖的波動(dòng)性，尤其在施行長(zhǎng)期的前瞻性臨床研究[4,10]。

　　二、血糖波動(dòng)影響糖尿病微血管病變的臨床證據(jù)

　　微血管病變是糖尿病的特征性并發(fā)癥，因此重點(diǎn)探討血糖波動(dòng)性和微血管病變的關(guān)系。研究顯示兩者間的關(guān)系在1型和2型糖尿病中有所不同。

　　(一)血糖波動(dòng)性與2型糖尿病微血管病變

　　目前關(guān)于血糖波動(dòng)與2型糖尿病微血管病變的臨床證據(jù)主要在糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy,DR)方面。最初Gimeno-Orna等[11]研究采用空腹血糖CV作為血糖波動(dòng)指標(biāo)，提示空腹血糖CV是DR的預(yù)測(cè)因子。然而，Zoppini等[12]回顧性分析一項(xiàng)前瞻性研究中1019例患者發(fā)現(xiàn)空腹血糖CV與DR發(fā)生發(fā)展無顯著相關(guān)性。隨后Takao等[13,14]以空腹血糖SD作為血糖波動(dòng)指標(biāo)，結(jié)果顯示高空腹血糖SD是輕中重度非增殖期DR的危險(xiǎn)因素，與增殖期DR的發(fā)生也顯著相關(guān)，該作用獨(dú)立于HbA1C和平均空腹血糖水平。有研究通過CGMS來評(píng)估短期血糖波動(dòng)性，以SDBG和MAGE作為血糖波動(dòng)指標(biāo)，結(jié)果顯示：DR患者較無DR的糖尿病患者的血糖波動(dòng)更大，血糖波動(dòng)大的糖尿病患者DR和神經(jīng)病變的患病率更高[15]?？梢姡谂R床研究中使用血糖波動(dòng)性指標(biāo)多種、不一致，其各有利弊。SDBG是最常用且方便易行，但反映血糖波動(dòng)的信息過于簡(jiǎn)單，不能區(qū)別緩慢或劇烈的波動(dòng)，而且SD的使用意味著默認(rèn)一天中的血糖是正態(tài)分布，但實(shí)際上24h的血糖水平通常是非正態(tài)分布的；而MAGE是目前為大多數(shù)學(xué)者較為認(rèn)可的指標(biāo)，隨著CGMS的普及，較之以往更容易獲得、準(zhǔn)確，但由于其代表平均血糖的較大偏離而忽視<1SD的血糖波動(dòng)，因此容易忽視一些重要的小偏離。