營養(yǎng)不良可以由多種原因引起，臨床上都可有疲勞，乏力，體重減輕，免疫力下降，血清白蛋白濃度下降等等。但這些指標(biāo)特異性都不高。不能反映營養(yǎng)不良的發(fā)病機制。在一些伴有特別嚴(yán)重營養(yǎng)不良病例，特別是惡性腫瘤、嚴(yán)重腎功能減退(慢性腎臟病-4期以上)嚴(yán)重糖尿病，重癥感染等，它們營養(yǎng)不良的發(fā)生更重要的是疾病本身造成的蛋白代謝異常，尤其是蛋白在肌肉合成和分解異常。為了更好體現(xiàn)出這種營養(yǎng)不良的本質(zhì)，晚近學(xué)者提出應(yīng)用蛋白質(zhì)能量消耗來描述此類型的營養(yǎng)不良。

　　蛋白質(zhì)能量消耗由2008年國際腎臟病與代謝學(xué)會（ISRNM）專家提出，其診斷重點是在列出一般常用營養(yǎng)不良相關(guān)指標(biāo)外特別包括顯示骨骼肌消耗情況,后者則是反映肌肉合成分解代謝異常的情況(表1)。

　　橫紋肌是體內(nèi)含蛋白最多器官部位,也是營養(yǎng)能量代謝情況的最重要器官。橫紋肌每時每刻都處在合成，分解更新動態(tài)平衡中。這個十分活躍的過程牽涉到參與合成與分解的多種與生長，合成,降解，凋亡，自吞噬等相關(guān)因子，輔助因子，以及多種傳遞信息的信號蛋白等等，另外，為了保證合成這些過程還需要細胞周圍保持一個合適環(huán)境，才能夠保證合成,降解正常進行并平衡。上述諸多要素中任何成分或步奏異常都可以導(dǎo)致合成和降解平衡失常，結(jié)果肌肉細胞數(shù)量減少，能量不能在肌肉正常利用，亦即蛋白質(zhì)能量消耗。

　　影響肌肉合成或分解的一種重要蛋白稱FoxO，它是一種轉(zhuǎn)錄因子。它可以轉(zhuǎn)錄出肌肉細胞核中的一些與肌肉合成相關(guān)基因進而使肌肉細胞蛋白合成。FoxO。FoxO正常作用需要磷酸化，而該磷酸化又和胰島素及胰島素樣生長因子正常作用密切相關(guān)。許多影響胰島素樣生長因子的情況同樣也都有FoxO磷酸化異常,致使肌肉分解過多，合成減少。

　　代謝性酸中毒，糖皮質(zhì)激素過多，慢性炎癥狀態(tài)，腎素、血管緊張素過度活躍等都是參與肌肉代謝障礙的原因。它們很多都直接或間接通過對FoxO作用影響而致.在慢性腎臟病特別的慢性腎臟病較晚期，上述因素幾乎全部存在,在透析病人中則更加嚴(yán)重。因此他們的營養(yǎng)不良實際上是以蛋白質(zhì)能量消耗為特點的營養(yǎng)不良。

　　增加營養(yǎng)特別是增加蛋白質(zhì)攝入，理論上可以補充營養(yǎng)成分從而糾正營養(yǎng)異常，但是過多蛋白的攝入，可以造成過多的氮質(zhì)產(chǎn)物集聚，加劇了酸中毒，同時高蛋白攝入又可以激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，啟動了許多炎癥因子，更加劇了肌肉合成障礙.結(jié)果不但不能糾正營養(yǎng)不良，反而加劇病情。選擇一種可以既能避免誘發(fā)這些不利副作用同時又可以改善營養(yǎng)的配方，對于對抗慢性腎臟病的蛋白質(zhì)能量消耗顯然更合理。

　　低蛋白+a-酮酸

　　長期以來人們早認(rèn)識到限制蛋白攝入總量固然可以減少慢性腎臟病時高蛋白飲食的不良影響，但是不能滿足熱卡要求。使用低蛋白＋a-酮酸可以部分避免此種后果。由于a-酮酸在體內(nèi)可以與血清中對應(yīng)氮結(jié)合進而轉(zhuǎn)化為對應(yīng)必需氨基酸，降低了尿素氮，改善了尿毒癥癥，同時不會導(dǎo)致腎臟高灌注。低蛋白飲食減輕了酸中毒，緩解了胰島素抵抗，使肌肉蛋白合成增加，分解減少。同時a-酮酸在肝臟轉(zhuǎn)換為對應(yīng)氨基酸后提供了一定氨基酸,保證了因為單純減少蛋白攝入所引起的營養(yǎng)不良,保證了限制蛋白攝入所可能引起的蛋白不足.值得注意的是:近年來發(fā)現(xiàn)a-酮酸配方中的亮氨酸可以作為蛋白合成的底質(zhì)，同時刺激胰島素釋放；活化mTOR信號通路；還可以與胰島素樣生長因子一起協(xié)助肌源性衛(wèi)星細胞活化，后者在肌細胞修復(fù)過程可以起作用；亮氨酸分解后產(chǎn)物還可以促進肌源細胞增生，防止肌細胞消耗等,上述一切可能使使用這種治療方案起到一些更特殊作用。綜上所述，低蛋白＋a-酮酸可能較單純增加蛋白攝入（口服或注射白蛋白）更全面地符合糾正慢性腎臟病營養(yǎng)不良的機制，進而改善蛋白質(zhì)能量消耗。這種假定有待進一步探討并值得我們從實踐中觀察。