慢性萎縮性胃炎共分兩種類型——A型和B型，我們國(guó)家較為常見的是以胃竇部灶性萎縮為主的B型——多灶萎縮性胃炎，但主要表現(xiàn)在胃體部萎縮的A型——自身免疫性胃炎也不能輕視。以前臨床發(fā)病率和內(nèi)鏡診斷率較低，但我們發(fā)現(xiàn)，胃體萎縮在中老年患者當(dāng)中時(shí)有發(fā)現(xiàn)。

　　今天就談?wù)勛陨砻庖咝晕秆祝旅?，先跟大家分享一個(gè)病例。

　　請(qǐng)輸入標(biāo)題abcdefg

　　真實(shí)病例

　　患者69歲，老年男性，2016年04月18日初診。

　　主訴：胃脘隱痛、痞塞3年余。

　　伴隨癥狀：①納呆；②噯氣頻作，聲音響亮；

　?、劭诟缮?、舌體燒灼感，甚至夜間能夠被渴醒；

　?、艽蟊愀伞?/p>

　　舌脈：脈細(xì)滑，舌暗紅，無苔。

　　輔助檢查：

　　西醫(yī)診斷：自身免疫性胃炎（AIG）

　　中醫(yī)診斷：胃痞肝胃陰虛證

　　當(dāng)時(shí)患者前來就診時(shí)，除胃部癥狀外，我印象最深的就是他對(duì)“口干”的敘述，飲不解渴，同時(shí)伴有舌體燒灼感，尤其是夜間口渴難耐，頻頻飲水，也無法緩解口干口渴癥狀。結(jié)合其癥狀及相關(guān)輔助檢查，最后診斷為自身免疫性胃炎。

　　那么什么是自身免疫性胃炎？其臨床表現(xiàn)又有哪些？如何確診、治療及調(diào)理？今天，我們來詳細(xì)談?wù)勥@些問題。

　　什么是自身免疫性胃炎？

　　自身免疫性胃炎又稱A型慢性萎縮性胃炎。有關(guān)慢性萎縮性胃炎，通過前面的講解，相信大家已經(jīng)有了一定的了解，主要指的是胃黏膜上皮固有腺體的萎縮，數(shù)目減少，胃黏膜變薄，或伴化生、或不典型增生為特征的一類消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制的不同分為A型和B型。

　　胃的生理特點(diǎn)主要包括胃的運(yùn)動(dòng)及其分泌功能。前者主要依靠胃的肌肉運(yùn)動(dòng)，從而使胃內(nèi)容物有規(guī)律地排空；后者通過胃黏膜的泌酸腺分泌胃酸、胃蛋白酶原和黏液等物質(zhì)促進(jìn)食物的消化。胃底腺分布于胃底和胃體，由主細(xì)胞、壁細(xì)胞、頸粘液細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞組成。其中壁細(xì)胞是泌酸腺體之一，主要分泌胃酸和內(nèi)因子。胃酸，主要促進(jìn)食物消化；內(nèi)因子是壁細(xì)胞分泌的糖蛋白，維生素B12是造血原料，兩者結(jié)合，于腸道吸收后，可完成機(jī)體造血。主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原。

　　而自身免疫性胃炎問題就發(fā)生在這一環(huán)節(jié)。由于各種有害因素引起胃黏膜損傷，激發(fā)體內(nèi)免疫反應(yīng)，繼而人體免疫細(xì)胞及抗體對(duì)壁細(xì)胞和內(nèi)因子發(fā)出攻擊，導(dǎo)致其分泌胃酸及造血功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，從而出現(xiàn)口干、食欲不振、惡性貧血等表現(xiàn)。

　　自身免疫性胃炎常見表現(xiàn)

　　雖然自身免疫性胃炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但通過該病人的癥狀及上述機(jī)制，我們可以大致總結(jié)出以下常見表現(xiàn)[1]：

　?。?）上腹部飽脹感、食欲不振——胃酸分泌減少，消化不良；

　?。?）頭暈、心悸、乏力等——貧血相關(guān)癥狀；

　?。?）肢體感覺異常、下肢深感覺缺失、步履不穩(wěn)定、肢體搖晃、動(dòng)作遲緩、準(zhǔn)確性變差等，常就診于神經(jīng)科——維生素B12缺乏相關(guān)神經(jīng)癥狀；

　?。?）有關(guān)口渴、口干癥狀，主因粘液分泌減少而出現(xiàn)干燥癥狀。而中醫(yī)認(rèn)為本病多從“虛”論治，臨床上多見脾胃虛弱、氣陰不足、肝胃陰虛證等，口干、口渴可因脾胃氣虛失于運(yùn)化，致津液化生不足所致。

　　自身免疫性胃炎的診斷

　　除上述臨床表現(xiàn)外，如何確診自身免疫性胃炎？相信大家通過該患者所做的輔助檢查，已經(jīng)有所了解，下面我們?cè)僭敿?xì)介紹下這些檢查。

　　電子胃鏡及胃黏膜活組織檢查

　　作為慢性萎縮性胃炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)胃黏膜尤其是胃體粘膜萎縮的程度有效判斷病情輕重。但僅僅依靠?jī)烧咴\斷自身免疫性胃炎尚存在一定局限性。

　　人胃蛋白酶原、胃泌素

　　兩者可適用于檢測(cè)不同類型的慢性萎縮性胃炎。由于胃蛋白酶原和胃泌素均為正常胃粘膜細(xì)胞分泌，其水平高低反映了不同部位胃粘膜的形態(tài)和功能，故隨著萎縮性胃炎的加重，正常腺體功能逐漸喪失，使得其合成、分泌受到影響[2]，因而通過對(duì)其檢測(cè)可間接了解胃粘膜萎縮的程度。

　　貧血檢測(cè)

　　由于本病多并發(fā)惡性貧血，故檢測(cè)貧血對(duì)于確定預(yù)后顯得尤為重要。①可先通過血常規(guī)檢測(cè)，確認(rèn)三系有無偏低（紅細(xì)胞系、白細(xì)胞系、血小板系），一般惡性貧血多見三系細(xì)胞均低，尤以紅細(xì)胞為甚；本型貧血多屬于大細(xì)胞性貧血，故平均紅細(xì)胞體積MCV多高于正常值；②確認(rèn)貧血后，可通過葉酸、維生素B12檢測(cè)進(jìn)一步明確病因，是否為胃黏膜萎縮，內(nèi)因子缺乏所致維生素B12吸收障礙型貧血。

　　免疫學(xué)檢測(cè)

　　進(jìn)一步明確是否為免疫因素所致發(fā)病，檢測(cè)結(jié)果多提示壁細(xì)胞抗體（PCA）、內(nèi)因子抗體（IFA）陽性。

　　自身免疫性胃炎的治療

　　抗幽門螺桿菌治療

　　目前對(duì)Hp根除率較高的是以質(zhì)子泵抑制劑（例如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等）或鉍劑+2種抗生素為主的三聯(lián)療法方案。

　　加強(qiáng)黏膜的營(yíng)養(yǎng)與保護(hù)

　　硫糖鋁、果膠鉍等是當(dāng)今加強(qiáng)胃黏膜營(yíng)養(yǎng)的主要藥物。

　　維生素B12替代治療

　　為預(yù)防惡性貧血和神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生，需適時(shí)補(bǔ)充維生素B12，目前我國(guó)公認(rèn)的治療方案：前2周每天肌肉注射維生素B12100ug，以補(bǔ)充體內(nèi)儲(chǔ)存量，以后每周注射2次；貧血糾正后，改為每月肌肉注射1次（100ug），維持終身；對(duì)于隱性惡性貧血患者，亦須定期給予維生素B12治療。

　　中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

　　通過長(zhǎng)期的臨床觀察與對(duì)比研究，結(jié)合癥狀及輔助檢查，我發(fā)現(xiàn)，本病病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，其虛主要見于脾胃氣陰兩虛，肝胃陰虛；實(shí)證者多夾氣滯、痰飲、濕熱、瘀毒等。故治療上多以泄肝和胃，益氣生津?yàn)橹?。故?dāng)時(shí)給該患者所用處方，即是以一貫煎為底方，佐以益氣生津之品。臨床上常見兩種證型，其具體診治如下：

　　肝胃陰虛

　　臨床表現(xiàn)：胸脘脅痛，吞酸吐苦，咽干口燥，食欲不振，脘腹脹滿，舌紅少津，脈細(xì)弱或虛弦。

　　治法：滋肝益胃，補(bǔ)氣養(yǎng)陰。

　　方藥加減：生地黃，北沙參，麥冬，枸杞子，當(dāng)歸，川楝子，烏梅，白芍，酸棗仁，五味子。

　　氣陰兩虛兼血瘀

　　臨床表現(xiàn)：病程日久，遷延不愈，多見胃脘作脹，口干、煩渴引飲，乏力，食欲不振，形體消瘦，心煩，舌質(zhì)紫黯，甚則有瘀斑，脈澀不利。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，活血花淤。

　　方藥加減：太子參、白術(shù)、黃精、烏梅、蒲公英、丹參、半枝蓮、山藥、白芍、白花蛇舌草、炙甘草、三七粉(沖)。

　　日常調(diào)護(hù)

　　由于本病屬于慢性萎縮性胃炎的一種，故日常調(diào)護(hù)與慢性萎縮性胃炎大致相同，但亦有其特殊之處。避免相關(guān)危險(xiǎn)因素的侵襲需注意一下幾點(diǎn)：

　　幽門螺桿菌感染（Hp）：

　　是慢性萎縮性胃炎的常見病因，可同樣加重自身免疫性胃炎的病情，其感染程度與胃黏膜嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。國(guó)外學(xué)者通過對(duì)萎縮性胃炎患者長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，根除Hp后，患者萎縮和腸化較之前有顯著下降。故而對(duì)于Hp感染所致萎縮性胃炎患者應(yīng)及早行根除Hp治療。

　　情緒因素：

　　慢性萎縮性胃炎與情緒狀態(tài)密切相關(guān)。情緒致病，尤以肝脾關(guān)系最為密切。肝調(diào)暢情志，情緒抑郁或焦慮，可致肝氣郁結(jié)，克伐脾土，影響脾胃氣機(jī)之升降，而表現(xiàn)為食欲不振、脘腹脹滿、上腹部疼痛等癥狀。

　　生活因素：

　　如飲食不當(dāng)、長(zhǎng)期嗜煙酒、濫用藥物等，損傷胃黏膜，破壞黏膜防御屏障，易受外界不利因素侵襲。

　　對(duì)于懷疑因自身免疫所致慢性萎縮性胃炎患者，可通過上述所提到的各項(xiàng)檢查以進(jìn)一步篩查；由于自身免疫性胃炎所引發(fā)的并發(fā)癥較多，例如惡性貧血等，故應(yīng)積極治療，定期檢查，防止出現(xiàn)其他系統(tǒng)病變。

　　針對(duì)諸多危險(xiǎn)因素，我們建議：

　　①由于幽門螺桿菌感染患者可能出現(xiàn)反酸、燒心、胃痛及口臭等癥狀，故有上述癥狀者可通過13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)以明確是否感染；已感染者應(yīng)積極治療的同時(shí)，注意與家人分餐，減少外出飲食，平時(shí)勤換牙具，保持口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

　?、谇橹旧?，注意休息，放松心情；由于肝和脾胃關(guān)系密切，故消化系統(tǒng)疾病多與情志有關(guān)，門診上許多病人反映癥狀加重多在焦慮、抑郁、發(fā)怒、壓力增大后，故情志調(diào)暢尤為重要。

　　③飲食上，應(yīng)避免過于粗糙、濃烈、辛辣食物及大量長(zhǎng)期飲酒。膽汁反流的病人應(yīng)減少油膩、油炸食品的攝入；三餐盡量做到定時(shí)定量，飲食規(guī)律；針對(duì)本病，我們?cè)俅螢榇蠹彝扑]養(yǎng)生保健的蔬菜水果搭配，可酌情服用。

　　益胃南瓜盅

　　主治：胃痞—氣陰兩虛證

　　病機(jī)：自身免疫型胃炎多見本型，主因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)而致，脾為水谷之海，氣血生化之源，若素體脾胃虛弱，生化乏源，脾胃氣機(jī)升降失司，可見食欲不振、脘腹脹滿、乏力、頭暈、惡心、嘔吐等；后天無以養(yǎng)先天，而見腎水不足，腎精虧虛，日久可致煩渴、口干、消瘦等。

　　組成：西芹、杏鮑菇、西蘭花、茶樹菇、南瓜、櫻桃蘿卜、干蘑菇、白糖

　　功效：滋陰益氣，養(yǎng)陰生津

　　加減變化：脾腎同病，陰損及陽者可加入胡蘿卜。

　　方義分析：西芹甘涼入胃，益胃生津，杏鮑菇味甘性平，益氣入脾胃，二者合用益脾胃之氣陰，西蘭花甘涼，滋補(bǔ)脾腎兼以清熱解渴，茶樹菇甘溫，補(bǔ)脾益氣，南瓜甘溫，補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)陰宜胃，金水共生，櫻桃蘿卜甘涼，降氣通腑，調(diào)暢氣機(jī)，干蘑菇補(bǔ)益脾胃。

　　補(bǔ)充：本方中加有白糖，故糖尿病患者可酌情服用；因脾虛失于升清而致腹瀉者，可去櫻桃蘿卜，以防脾虛下陷，病情改變。

　　紅綠沙拉

　　主治：胃痞-燥熱傷津證

　　病機(jī)：本型多在氣陰兩虛基礎(chǔ)之上，飲食不加節(jié)制，過服辛辣炙煿之品，致使脾胃津傷，燥熱內(nèi)生，故見煩渴引飲，消谷善饑。胃火熾盛，中土不健，消谷不化，水谷精微既乏源泉又失輸布，機(jī)體失于充養(yǎng)，可見日漸消瘦、乏力、頭暈、心悸等。

　　組成：番茄、黃瓜、生菜、羅莎綠、香芹、香菜

　　功效：清熱生津，調(diào)補(bǔ)脾胃

　　加減變化：大便秘結(jié)者可加大白菜

　　方義分析：番茄、黃瓜性甘味寒，入脾、胃二經(jīng)，二者生津止渴、清熱除煩，可清胃之煩熱，生菜、羅莎綠清熱利五臟，進(jìn)一步清胃之燥熱，香芹健胃利小便，可使熱邪從小便而出，同時(shí)益津護(hù)胃，使寒性之菜無礙胃損脾之憂，香菜可為其他菜品增香，同時(shí)兼顧養(yǎng)胃。

　　補(bǔ)充：該菜適用于有大便秘結(jié)、四肢乏力、消谷善饑、煩渴引飲等癥的燥熱傷津型胃痞者，對(duì)于其他證型患者不適宜。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]田珂,王晶桐.自身免疫性胃炎診治進(jìn)展[J].胃腸病學(xué),2010,15(9):515-517.

　　[2]胡麗波,謝津璧,萬堅(jiān),等.血清胃蛋白酶原及胃泌素在胃部疾病中的表達(dá)及意義[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2015,24(3):281-283.