眾所周知，狼瘡患者懷孕風(fēng)險(xiǎn)高，部分患者甚至被建議不要生育。那么，除狼瘡?fù)猓渌L(fēng)濕病患者是否在懷孕問題上，也存在同樣的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)濕病患者該如何面對生育問題?

　　南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院風(fēng)濕免疫科于清宏主任，講解了6種風(fēng)濕病類型的妊娠問題。

　　一、風(fēng)濕病與妊娠的相互影響

　　1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

　　據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究，中國人患系統(tǒng)性紅斑狼瘡的概率約為70/100000，而且65%患者發(fā)病年齡為16-55歲。

　　妊娠風(fēng)險(xiǎn)：

　　·狼瘡患者生育風(fēng)險(xiǎn)較高，但大多數(shù)女性仍可在醫(yī)生的幫助下，相對安全地懷孕；

　　·狼瘡會(huì)增加懷孕失敗、流產(chǎn)、孕期并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，以及胎兒風(fēng)險(xiǎn)；

　　治療建議：提倡在狼瘡靜止6個(gè)月以上再備孕。

　　2.干燥綜合征(SS)

　　干燥綜合征在40-50歲高發(fā)，因?yàn)檫@個(gè)年齡段婦女生育率低，所以很少有妊娠報(bào)道。

　　妊娠風(fēng)險(xiǎn)：

　　· 16例患者的病例對照研究(Malmo, Sweden)：生育力正常，胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)不增高，母親分娩年齡偏高，出生體重偏低，剖腹產(chǎn)多見；

　　·偶有嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道。

　　治療建議：抗Ro抗體與抗La 抗體是新生兒狼瘡的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，對所有患者均需評估。

　　3.系統(tǒng)性硬化病(SSc)

　　因?yàn)橄到y(tǒng)性硬化癥發(fā)病年齡較大，疾病少見，所以對于系統(tǒng)性硬化癥的妊娠報(bào)道，比系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎少。

　　早期研究中，系統(tǒng)性硬化病妊娠對疾病的影響主要表現(xiàn)在：因高血壓、腎衰和心血管疾病，母體死亡率高(10%)。

　　從目前研究來看，高血壓和腎功能不全經(jīng)治療后結(jié)局較好：雷諾好轉(zhuǎn)(40%),反流性食管炎惡化(24%)；妊娠后皮膚增厚(69%穩(wěn)定)；腎危象(3例)都發(fā)生在早期彌漫型；妊娠不增加硬皮病腎危象風(fēng)險(xiǎn)。

　　妊娠風(fēng)險(xiǎn)：

　　·長期彌漫型的流產(chǎn)率增加；

　　·胎兒結(jié)局：早產(chǎn)(25%)和足月產(chǎn)胎兒小的幾率增高；

　　·嚴(yán)重先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)不增高。

　　治療建議：

　　·早期彌漫型可考慮推遲妊娠；

　　·控制高血壓，但避免ACEI，除非有致死性腎危象；

　　·孕前替換為其他降壓藥，使血壓穩(wěn)定；

　　·監(jiān)測腎功能和血壓。

　　4.多肌炎或皮肌炎(PM/DM)

　　多肌炎/皮肌炎通常中年或者童年發(fā)病，妊娠病例比較少，但胎兒結(jié)局通常好。

　　妊娠風(fēng)險(xiǎn)：

　　但多肌炎/皮肌炎發(fā)病時(shí)間和活動(dòng)性，會(huì)影響胎兒結(jié)局。

　　·孕期新發(fā)病：38-50%胎兒活產(chǎn)；

　　·疾病處于緩解：80%胎兒活產(chǎn)，25%病情復(fù)發(fā)。

　　治療建議：

　　·孕前病情不活動(dòng)很重要；

　　·激素，硫唑嘌呤；

　　·免疫球蛋白可能安全有效。

　　5.系統(tǒng)性血管炎

　　系統(tǒng)性血管炎少有妊娠病例報(bào)道，其平均發(fā)病年齡>40歲，男性多于女性，大動(dòng)脈炎除外。

　　妊娠風(fēng)險(xiǎn)：

　　·流產(chǎn)和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高；

　　·受孕時(shí)病情活動(dòng)或孕期新發(fā)疾病，均導(dǎo)致母體與胎兒不良結(jié)局(新發(fā)疾病難以診斷和治療)；

　　·法國血管炎研究組(12例，20次妊娠含GPA,PAN,EGPA,MPA)，其中母體結(jié)局：30%病情穩(wěn)定，50%輕中度復(fù)發(fā)，20%(4例)危及生命；妊娠結(jié)局：20%流產(chǎn)，33%胎膜早破，55%早產(chǎn)(平均32周)；

　　·未見母體或圍產(chǎn)期死亡。

　　治療建議：

　　激素，硫唑嘌呤，免疫球蛋白，孕中和孕晚期CTX。

　　6.大動(dòng)脈炎

　　大動(dòng)脈炎常見于年輕女性，因此妊娠案例比較多，文獻(xiàn)綜述129次妊娠。

　　妊娠風(fēng)險(xiǎn)：

　　·文獻(xiàn)妊娠案例中，母體并發(fā)癥44%，最常見高血壓和先兆子癇；

　　·85%妊娠結(jié)局較好，但宮內(nèi)生產(chǎn)置換和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加(40%)；

　　·孕婦死亡風(fēng)險(xiǎn)因素：主動(dòng)脈瓣疾病和主動(dòng)脈瘤。

　　二、風(fēng)濕病患者的哺乳

　　多數(shù)風(fēng)濕病患者可進(jìn)行哺乳，至少可短期哺乳。只有病情重，產(chǎn)后病情復(fù)發(fā)，服用毒性藥物：LEF和MTX等，或已有骨質(zhì)疏松這四種情況限制哺乳。

　　而且，哺乳對于患有風(fēng)濕病的母親來說，可減少產(chǎn)后失血(催產(chǎn)素引起子宮收縮)，減輕體重，降低乳房癌風(fēng)險(xiǎn)，緩解緊張焦慮，好處不少。

　　對于嬰兒來說，可使其消化功能好，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，降低心血管病和I型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)等。

　　從經(jīng)濟(jì)效益上考慮，哺乳成本少，患者很少發(fā)病。

　　三、母親和胎兒預(yù)后良好的決定因素

　　總的來說，風(fēng)濕病患者懷孕應(yīng)建立在無疾病相關(guān)嚴(yán)重?fù)p害，孕前病情靜止6個(gè)月以上的基礎(chǔ)上，并且在孕前、孕中和孕后謹(jǐn)慎用藥，并對相關(guān)自身抗體評估、監(jiān)測和治療，懷孕期間密切監(jiān)控風(fēng)濕病和產(chǎn)科疾病，做到孕期、產(chǎn)后預(yù)測和監(jiān)控并發(fā)癥。

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