嬰幼兒腹瀉的發(fā)病機(jī)理

　　一方面，小兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，功能不完善，胃液酸度偏低，抗感染能力低，對(duì)食物的耐受力差，如果受冷、受熱、吃了不潔或不消化食物及發(fā)熱感冒等都會(huì)發(fā)生腹瀉。另一方面，嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，胃腸道的負(fù)擔(dān)較重，也是引起嬰幼兒腹瀉的重要原因。

　　嬰幼兒腹瀉的發(fā)病率

　　腹瀉病是兒童的常見(jiàn)病，據(jù)有關(guān)資料，我國(guó)5歲以下兒童腹瀉病的年發(fā)病率為201%，平均每年每個(gè)兒童年發(fā)病2.01次，其死亡率為0.51%。因此，對(duì)小兒腹瀉病的防治十分重要。

　　嬰幼兒腹瀉病的病因：

　　有多種病因、多種因素所致，分內(nèi)在因素、感染性及非感染性三類(lèi)。

　　1.內(nèi)在因素

　　(1)消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：嬰幼兒時(shí)期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性較低，神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道調(diào)節(jié)功能較差，不易適應(yīng)食物的質(zhì)和量，且生長(zhǎng)發(fā)育快，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要相對(duì)較多，胃腸道負(fù)擔(dān)較大，消化功能經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，易發(fā)生消化功能紊亂。

　　(2)機(jī)體防御功能較差：嬰幼兒時(shí)期免疫功能相對(duì)不夠成熟，血液中的免疫球蛋白和胃腸道slgA均較低，胃腸屏障功能較弱，胃酸分泌量少，胃腸排空較快，對(duì)感染因素防御功能差。另外，新生兒，出生后尚未建立完善的腸道正常菌群，對(duì)侵入腸道的病原微生物拮抗能力弱，人工喂養(yǎng)者食物中缺乏母乳含有的大量免疫物質(zhì)，且食物和食具污染機(jī)會(huì)較多，腸道感染的發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。

　　(3)體液分布特點(diǎn)：嬰兒細(xì)胞間質(zhì)液較多，且水代謝旺盛，腎功能調(diào)節(jié)差，易發(fā)生體液紊亂。

　　2.感染因素

　　(1)腸道感染：主要由細(xì)菌和病毒引起。

　　1)細(xì)菌：除法定傳染病外。①大腸桿菌:按其致病機(jī)制分類(lèi)為致病性大腸桿菌、產(chǎn)毒素性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、粘附性大腸桿菌;②空腸彎曲菌;③耶爾森菌;④其他：鼠傷寒沙門(mén)菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽胞桿菌等。

　　2)病毒：①輪狀病毒，是引起嬰幼兒腹瀉的主要病原;②諾沃克病毒;③腸道腺病毒;④其他：星狀病毒、杯狀病毒、冠狀病毒，等等。

　　3)真菌和原蟲(chóng)：真菌感染主要為白色念珠菌.一些原蟲(chóng)的感染如藍(lán)賈第鞭毛蟲(chóng)、結(jié)腸小袋蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)等。

　　(2)腸道外感染：小兒患上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、中耳炎、皮膚感染及其他急性感染性疾病時(shí)可伴有腹瀉，這是由于發(fā)熱及病原體毒素的影響，使消化功能紊亂，酶分泌減少，腸蠕動(dòng)增加所致。

　　3.非感染因素

　　主要為飲食因素、氣候因素和過(guò)敏因素。喂養(yǎng)不當(dāng)是引起腹瀉的主要原因之一。過(guò)多過(guò)早喂哺大量淀粉類(lèi)、脂肪類(lèi)食物，突然改變食物品種和斷奶等均可導(dǎo)致腹瀉。氣候的突然變化，使腸蠕動(dòng)增加，消化酶和胃酸分泌減少，可誘發(fā)腹瀉。一些吸收不良綜合征如乳糖不耐受癥、糖原性腹瀉、先天性氯化物性腹瀉、遺傳性果糖不耐受癥、胰腺囊性纖維性變、原發(fā)性腸吸收不良等都可引起腹瀉。牛奶蛋白過(guò)敏者，吃生乳后48小時(shí)發(fā)生水樣瀉。

　　4.小兒遷延性和慢性腹瀉

　　病因復(fù)雜，目前認(rèn)為包括感染、過(guò)敏、先天性酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形等，其中以感染后腹瀉最為常見(jiàn)。對(duì)慢性腹瀉患兒腸粘膜活檢結(jié)果表明，小腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)損害或正常修復(fù)機(jī)制受損是小兒腹瀉遷延不愈的重要原因。①急性感染性腹瀉多為一過(guò)性的。但如宿主不能產(chǎn)生正常免疫反應(yīng)，反復(fù)接觸感染病原，或因感染嚴(yán)重?fù)p傷腸粘膜，則急性腹瀉可轉(zhuǎn)為慢性腹瀉。多數(shù)因粘膜持續(xù)損傷致腹瀉遷延不愈，少數(shù)為感染原持續(xù)作用。十二指腸、空腸粘膜變薄，腸絨毛萎縮，腸細(xì)胞胞質(zhì)溢出、脫落增加，微絨毛變性，上皮細(xì)胞更新加速，這可能與腸粘膜表面微生物的粘附有關(guān)。由于粘膜再生時(shí)間不足，這些新生的上皮細(xì)胞類(lèi)似于隱窩細(xì)胞，故功能低下。雙糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷狀緣肽酶活性降低，加上有效吸收面積的減少，引起各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。另外，腸粘膜損傷增加了對(duì)病原因子和大分子物質(zhì)的通透性，使粘膜對(duì)外來(lái)抗原致敏。②營(yíng)養(yǎng)不良患兒，腹瀉時(shí)小腸上段所有細(xì)菌都顯著增多，十二指腸內(nèi)厭氧菌和酵母菌過(guò)度繁殖。由于大量細(xì)菌對(duì)膽酸的脫結(jié)合作用，使游離膽酸濃度大為增高。高濃度游離膽酸有損害小腸細(xì)胞的作用，還阻礙脂肪微粒的形成。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患兒細(xì)胞免疫功能缺陷，分泌型抗體，吞噬細(xì)胞功能和補(bǔ)體水平降低，因而增加了對(duì)病原及食物蛋白抗原的易感性?？傊?，持續(xù)腹瀉易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良又易使腹瀉遷延不愈，兩者互為因果，惡性循環(huán)。

　　嬰幼兒腹瀉的治療(僅供參考,出現(xiàn)癥狀贏應(yīng)到當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院就診)

　　一、原則

　　1、開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉后，給消化道以適當(dāng)?shù)男菹ⅲ?/p>

　　2、控制腸道內(nèi)外感染；

　　3、糾正水與電解質(zhì)紊亂；

　　4、良好的護(hù)理。

　　二、飲食療法

　　開(kāi)始時(shí)給消化道以適當(dāng)休息，輕，中型患兒減食至平時(shí)半量左右4～6小時(shí)；重型者6～12小時(shí)，減食期間液體補(bǔ)充：輕，中型患兒配制“初液鹽”口服，病毒性腸炎由于葡萄糖促進(jìn)的鈉運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，口服葡萄糖液濃度不宜超過(guò)2%，鈉濃度不超過(guò)50mmol/L；重型者應(yīng)靜脈輸液，恢復(fù)飲食時(shí)，人乳喂養(yǎng)兒應(yīng)減產(chǎn)每次哺乳時(shí)間；人工喂養(yǎng)兒可從米湯，稀藕粉或稀釋的牛乳（或酸奶）開(kāi)始，奶量和所加蔗糖都由少到多，由稀到濃，逐步增加，除食欲不振和嚴(yán)重嘔吐外，加乳無(wú)須顧慮，因腹瀉后患兒體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)大量消耗，增加食物后雖大便次數(shù)可增加，但腸道吸收與食入量成正比，禁食過(guò)久或熱量增加過(guò)緩都可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，一般應(yīng)于治療48小時(shí)后給以足夠熱量，5天左右恢復(fù)正常飲食。

　　三、液體療法

　　1、口服補(bǔ)液鹽：1971年以來(lái)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織提倡用口服補(bǔ)液鹽所配制的飲料，在世界各地對(duì)不同病原和不同年齡的急性腹瀉患兒推廣應(yīng)用，我國(guó)自1980年以來(lái)在各省市廣泛使用，取得較好的效果，配制1升ORS飲料，需NaCI3.5G，NaHCO32.5g，KCI1.5g，葡萄糖20g，其電解質(zhì)濃度為：Na90mmol/L，K20mmol/L，CI80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖111mmol/L，由于病毒性腸炎患兒多有等滲或高滲性脫水，應(yīng)將ORS稀釋1/3～1/2后口服No含量降至45～60mmol/L，K10～13.3mmol/L，以40～53.4mmol/L，HCO315～20mmol/L，葡萄糖56～74mmol/L，葡萄糖濃度仍保持促進(jìn)消化道水，鈉的吸收，第一日給ORS量：輕度脫水50～60ml/kg，在4小時(shí)內(nèi)服完；中度脫水70～100ml/kg，在4～6小時(shí)內(nèi)服完，同時(shí)應(yīng)按后述方法補(bǔ)充鉀和鈣，最近，WHO推薦用枸櫞酸鉀代替原配方中的碳酸氫鈉，因后者易潮解而枸櫞酸鉀則比較穩(wěn)定，臨床應(yīng)用也證實(shí)了這種代替法的優(yōu)點(diǎn)，此外WHO又倡導(dǎo)以O(shè)RS的配方的20克葡萄糖改為30克的米粉或其他谷物粉，認(rèn)為用谷物粉配制后，味道可口患兒容易接受，服用時(shí)發(fā)生嘔吐者較少，糞便成形較快，臨床實(shí)踐已證明其療效，確能促進(jìn)水和電解質(zhì)的吸收，華西醫(yī)科大學(xué)兒科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖，確能防治脫水，優(yōu)于用ORS原方，至于口服ORS有困難或有重度脫水發(fā)生循環(huán)衰竭者，皆需先靜脈補(bǔ)液，如在農(nóng)村不便進(jìn)行靜脈滴注，也可用胃管滴注ORS，如口服或胃管滴注ORS后脫水仍不見(jiàn)好，則應(yīng)設(shè)法靜脈輸液。

　　2、胃腸道外補(bǔ)液：對(duì)嘔吐或口服補(bǔ)液有困難及重度脫水患兒，應(yīng)根據(jù)上冊(cè)胃腸道外液體療法補(bǔ)液原則，分步驟地進(jìn)行治療，先較快地恢復(fù)循環(huán)量并補(bǔ)充累積損失，再較慢地補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理消耗，近十余年來(lái)，國(guó)際上補(bǔ)液供給液體總量和含鈉液量都有減少趨勢(shì)。

　　(1)補(bǔ)液總量：治療第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量應(yīng)包括：累積損失量，繼續(xù)丟失量和生理消耗量，依脫水程度補(bǔ)充總量120～200ml/kg（輕度脫水120～150ml/kg，中度脫水150～180ml/kg，重度脫水180～200ml/kg），一般病例4～12小時(shí)后可開(kāi)始喂奶（奶量計(jì)算包括在上述液量?jī)?nèi)），如腹瀉仍重，第二天有的仍需輸液，高滲性脫水需在2～3日內(nèi)緩慢糾正脫水，脫水糾正后每日液量只需補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理消耗量約每日100～120ml/kg。

　　(2)液體組成：第一日補(bǔ)液內(nèi)容：等參電解質(zhì)溶液（包括Na+及k+）和非電解質(zhì)溶液（葡萄糖液）全日容量比例根據(jù)脫水性質(zhì)決定：等滲性脫水宜為1：1（相當(dāng)于1/2張力電解質(zhì)液）；低滲性脫水用2：1（相當(dāng)于2/3張力電解質(zhì)液）；高滲性脫水時(shí)，應(yīng)根據(jù)高滲的嚴(yán)重程度，使二者的比例成為1：1至1：2（總濃度相當(dāng)于1/3張力電解質(zhì)液），避免血清鈉濃度降低過(guò)快，引起相對(duì)性水中毒，1990年Ronaldkallen建議平均全日給鈉，對(duì)病情較輕，腎功能較好的患兒，或條件不具備時(shí)，電解質(zhì)液可單用生理鹽水，但酸中毒明顯時(shí)應(yīng)用“2：1液”（生理鹽水2分加1/6mol炭酸氫鈉或乳酸鈉1分）作為含鈉液，有低鉀血癥者，在輸液排尿后，在以上液體余量中加氯化鉀0.3%滴入。

　　(3)補(bǔ)液的步驟及速度：原則是將所需液體按含鈉濃度，先濃后淡，先快后慢地輸入，開(kāi)始輸時(shí)：等滲和低滲性脫水用“2：1”液，高滲性脫水用“3：4：2”液（3分葡萄糖液，4分生理鹽水，2分1/6mol乳酸鈉液）20mlg/kg，在半至1小時(shí)輸入，以恢復(fù)循環(huán)量，然后再將含鈉液濃度逐漸降低，將全部液體在24小時(shí)內(nèi)輸完（高滲脫水在48小時(shí)輸完），一般速度為8～10ml/kg/小時(shí)，高滲性脫水按5～8ml/kg/小時(shí)，低滲性脫水為防止腦細(xì)胞迅速縮小，應(yīng)避免輸高滲性液體，Kallen建議補(bǔ)液。

　　(4)鉀的補(bǔ)充：一般患兒補(bǔ)鉀2～4mmol/kg·d（相當(dāng)于10%KCI液1.5～3ml/kg·d）在患兒排尿后開(kāi)始口服，將全日量均分為3～4次，低鉀明顯者，可緩慢靜脈滴入氯化40mmol/L(0.3%)，全日量可增至4～6mmol/kg·d（相當(dāng)于15%KCI2～3ml/kg·d），如全部氯化鉀均需靜脈滴入（不可靜脈推入或加滴器小壺中滴入），應(yīng)均勻分配于全日靜脈輸液中，較安全的辦法是將氯化鉀100mg/kg加入排尿后第一批輸液中（0.3%KCI）靜脈滴入，低鉀情況一般都能好轉(zhuǎn)，然后將所需氯化鉀其余部分分3～4次口服補(bǔ)充，靜脈給鉀過(guò)濃，過(guò)快，可致高鉀血癥而猝死，應(yīng)特別注意，因食物中含鉀豐富，飲食恢復(fù)至正常量一半時(shí)，可停止補(bǔ)鉀。

　　(5)鈣和鎂的補(bǔ)充：在補(bǔ)液過(guò)程中，如患兒興奮性過(guò)高或出現(xiàn)驚厥或抽搐，可將10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋一倍，靜脈滴入，必要時(shí)可重復(fù)，能口服時(shí)可給10%氯化鈣5～10ml/次，每日3～4次，此類(lèi)患兒多有佝僂病，抽搐停后可肌注維生素D20～30萬(wàn)單位，并繼服鈣劑，脫水重，久瀉及有低鎂癥狀者，可肌注25%硫酸鎂0.2～0.4ml/kg/次，每日2～3次，2～4日。

　　(6)對(duì)嚴(yán)重酸中毒的處理：一般酸中毒經(jīng)上述輸液治療，腎功能恢復(fù)后，多可糾正，如酸中毒嚴(yán)重，可增加乳酸鈉或碳酸氨鈉用量，代替等量的生理鹽水。

　　(7)輸血或血漿：對(duì)腹瀉嚴(yán)重或伴營(yíng)養(yǎng)不良者宜輸血漿，每次25～50ml，必要時(shí)1～3日重復(fù)一次，共2～4次，貧血者代之以輸全血。

　　四、中醫(yī)療法

　　五、控制腸道感染

　　針對(duì)病原體采用適當(dāng)?shù)目咕幬?，尤?duì)嚴(yán)重病例為然。

　　1、對(duì)致病性大腸桿菌感染：除侵襲型大腸桿菌外，很少侵入組織，細(xì)菌大量聚積在腸道內(nèi)，應(yīng)選用腸道不易吸收的殺菌藥，療效不好時(shí)，應(yīng)測(cè)藥物敏感試驗(yàn)，作為用藥參考，常用藥物用：卡那霉素、慶大霉素、巴龍霉素、甲氧芐氨嘧啶。

　　2、對(duì)侵襲型大腸桿菌感染：腸道不吸收的殺菌藥對(duì)此類(lèi)感染療效不好，可采用治療桿菌痢疾的藥物，氨芐青霉素效果較好，劑量50mg/kg·d，分4次靜脈注射。

　　3、對(duì)鼠傷寒感染：應(yīng)根據(jù)藥敏感試驗(yàn)選用抗生素，藥敏結(jié)果未出前，用氨芐青霉素或復(fù)方新諾明等。

　　4、對(duì)菌群紊亂之后繼之金黃色葡萄糖菌，綠膿桿菌或變形桿菌感染：發(fā)現(xiàn)有早期菌群紊亂情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)停原用抗生素，給口服乳酶生0.3～0.9g每日3次，可扶植腸道常住菌，抑制致病的過(guò)路菌，并加服復(fù)合維生素B，維生素C和葉酸，可在數(shù)日內(nèi)糾正腸道菌群紊亂，癥狀也隨之好轉(zhuǎn)，如好轉(zhuǎn)不明顯且大便涂片大腸桿菌明顯減少時(shí)，可用正常嬰兒大便5～10g，以生理鹽水混成混懸液，每日1次，直腸保留灌腸，可較快恢復(fù)，有金黃色葡萄球菌感染者，可選用：紅霉素，新型青霉素，慶大霉素，萬(wàn)古霉素或先鋒霉素Ⅵ治療；有綠膿桿菌感染時(shí)選用多粘菌素Ｂ，羧芐青霉素或慶大霉素；有變形桿菌感染時(shí)選用氨芐青霉素，卡那霉素或頭孢霉素治療。

　　5、對(duì)輪狀病毒感染：用α干擾素10u/次，每日2次肌注注射，連續(xù)3～5天治療秋季腹瀉有顯著療效。

　　6、對(duì)空腸彎曲菌感染：以紅霉素為首選藥物，劑量25～50mg/kg·d，分3～4次口服，對(duì)慶大霉素，新霉素，痢特靈亦敏感，但對(duì)復(fù)方新諾明不敏感。

　　7、對(duì)腸炎耶氏菌感染：新霉素和磺胺藥均有效。

　　8、對(duì)真菌感染：口服制霉菌素，劑量12.5萬(wàn)～50萬(wàn)單位，每日2～4次，同時(shí)停用原來(lái)應(yīng)用的抗生素，如腸道吸收功能受損明顯，宜選用注射藥物，如二性霉素乙。

　　預(yù)后

　　取決于病因，營(yíng)養(yǎng)狀況及治療的遲早，耐藥性致病性大腸桿菌或真菌所致腹瀉預(yù)后較差，病毒性腸炎預(yù)后良好，營(yíng)養(yǎng)不良和佝僂病患兒發(fā)生腹瀉，由于機(jī)體調(diào)節(jié)功能差，預(yù)后較差，病情重，治療較晚，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭或嚴(yán)重繼發(fā)感染者預(yù)后不良。

　　嬰幼兒腹瀉的預(yù)防

　　1、鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，尤以生后4～6個(gè)月和第一個(gè)夏季最重要，應(yīng)避免夏季斷奶。

　　2、人工喂養(yǎng)時(shí)要注意飲食衛(wèi)生和水源清潔，每次喂食前用開(kāi)水洗燙食具，每日煮沸消毒一次。

　　3、母乳和人工喂養(yǎng)都應(yīng)按時(shí)添加輔食，切忌幾種輔食同時(shí)添加。

　　4、食欲不振或在發(fā)熱初期，應(yīng)減少奶和其他食物入量，以水代替，最好用口服補(bǔ)液鹽配成飲料口服。

　　5、夏季炎熱時(shí)避免過(guò)食或食用富于脂肪的食物，嬰兒體溫調(diào)節(jié)功能差，夏季要少穿衣服，注意居室通風(fēng)。

　　6、患營(yíng)養(yǎng)不良，佝僂病或腸道外感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療，防止并發(fā)腹瀉。

　　7、感染性腹瀉，尤其是大腸桿菌，鼠傷寒或其他沙門(mén)氏菌和輪狀病毒引起的，傳染性很強(qiáng)，易在病房?jī)?nèi)廣泛傳播，必須嚴(yán)重消毒隔離，否則易在兒科病房發(fā)生交叉感染，消毒方法以過(guò)氧乙酸煙熏效果最好，其次是用新消毒表面消毒再加紫外線照射，腹瀉病例的病房最好每月用過(guò)氧乙酸煙熏徹底消毒。

　　8、下地玩耍的小兒飯前便后要洗手。

　　9、醫(yī)務(wù)人員要努力宣傳小兒腹瀉的預(yù)防措施，以免再犯腹瀉。

　　輪狀病毒腸炎流行甚廣，疫苗為理想的預(yù)防方法，對(duì)輪狀病毒已有疫苗口服的報(bào)道，保護(hù)率為80%以上，但持久性尚待研究。