前列腺增生是老年男性常見(jiàn)的疾病，手術(shù)治療是有效的治療方法。但不管是傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)還是經(jīng)尿道手術(shù)，術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率都較高。膀胱痙攣多發(fā)生在術(shù)后3天內(nèi)，可造成患者極大的不適，導(dǎo)致術(shù)后出血，影響創(chuàng)面愈合?，F(xiàn)將前列腺術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生機(jī)制及治療措施進(jìn)行總結(jié)。

膀胱痙攣的癥狀可分為自覺(jué)癥狀和可觀察癥狀，自覺(jué)癥狀指患者有明顯膀胱滿(mǎn)脹感、急迫的排尿感及便意、膀胱痙攣性疼痛等。可觀察癥狀指膀胱沖洗不通暢、沖洗時(shí)滴速減慢或停止、沖洗液血色加深、沖洗液反流或沖洗液不自主從尿道口溢出等。

前列腺增生術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣的機(jī)制尚未十分明確，膀胱神經(jīng)解剖，膀胱粘膜，特別是膀胱三角區(qū)粘膜對(duì)溫度、壓力及機(jī)械性刺激等極為敏感。前列腺摘除后，由于術(shù)中手術(shù)刺激和后尿道及膀胱頸部粘膜損傷，以及術(shù)后留置氣囊導(dǎo)尿管和膀胱沖洗液的溫度與壓力等因素，都可導(dǎo)致膀胱逼尿肌不自主收縮，產(chǎn)生膀胱痙攣收縮痛。

引起膀胱痙攣的原因

1.血塊堵管造成引流不通暢：前列腺創(chuàng)面術(shù)后出血如果形成血凝塊容易堵塞導(dǎo)尿管，沖洗不暢造成膀胱充盈，刺激膀胱收縮甚至膀胱痙攣，而膀胱痙攣又可使出血進(jìn)一步加重。兩者互為因果。

2.導(dǎo)尿管刺激：膀胱的交感神經(jīng)主要分布在膀胱三角區(qū)、膀胱頸、后尿道、前列腺等位置，若膀胱造瘺管放置位置過(guò)低，觸及三角區(qū)，或?qū)蚬芩覂?nèi)注水過(guò)多刺激膀胱三角區(qū)，或因過(guò)度牽引尿管，造成膀胱頸部壓力過(guò)大都會(huì)引起膀胱頻繁收縮，發(fā)生痙攣。

3.膀胱沖洗的速度和沖洗液的溫度：膀胱粘膜對(duì)壓力和溫度較敏感，沖洗的速度越快，膀胱區(qū)的感覺(jué)越明顯，膀胱痙攣的發(fā)生率也越高。前列腺術(shù)后膀胱沖洗液溫度過(guò)低會(huì)刺激膀胱黏膜及肌肉神經(jīng)，導(dǎo)致逼尿肌不自主收縮，引起膀胱痙攣；沖洗液溫度過(guò)高又會(huì)加快局部血液循環(huán)，使出血加重。

4.不穩(wěn)定性膀胱：前列腺增生引起下尿路梗阻，膀胱逼尿肌代償性肥厚或反射亢進(jìn)，以增加收縮力來(lái)維持排尿功能平衡，導(dǎo)致逼尿肌牽張反射閾值下降，膀胱傳入沖動(dòng)增加，隨年齡增大，大腦對(duì)脊髓排尿中樞抑制作用減低，因此易產(chǎn)生不穩(wěn)定性膀胱。

膀胱痙攣的動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為低順應(yīng)性膀胱和不穩(wěn)定性膀胱，手術(shù)雖解除了梗阻，但膀胱逼尿肌收縮力過(guò)弱，其功能未恢復(fù)之前仍持續(xù)有功能亢進(jìn)，同時(shí)術(shù)后氣囊導(dǎo)尿管壓迫膀胱頸部和三角區(qū)造成持續(xù)壓力，逼尿肌牽張感受器受刺激興奮，傳導(dǎo)到大腦產(chǎn)生尿意，并反射性引起逼尿肌收縮，當(dāng)膀胱內(nèi)壓達(dá)7kPa時(shí)，即可引起逼尿肌痙攣性收縮和疼痛。

術(shù)前有不穩(wěn)定性膀胱者，術(shù)后容易出現(xiàn)明顯的膀胱刺激癥狀，發(fā)生嚴(yán)重的膀胱痙攣。不穩(wěn)定膀胱患者術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率約為40%，低順應(yīng)性膀胱患者術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率約為30%。

5.手術(shù)方式:手術(shù)方式是影響前列腺切除術(shù)術(shù)后膀胱痙攣的重要因素。絕大多數(shù)前列腺增生患者的膀胱逼尿肌在長(zhǎng)期膀胱出口梗阻的影響下都會(huì)產(chǎn)生肌纖維超微結(jié)構(gòu)的改變，而開(kāi)放手術(shù)易造成膀胱損傷致膀胱黏膜水腫，對(duì)膀胱逼尿肌的刺激要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于TURP對(duì)逼尿肌的刺激從而導(dǎo)致膀胱痙攣的發(fā)生。此外由于開(kāi)放手術(shù)術(shù)后出血量較TURP多，間接增加了留置尿管和持續(xù)沖洗的時(shí)間，從而導(dǎo)致膀胱痙攣的發(fā)生率升高。

6.心理因素：抑郁狀態(tài)下患者交感神經(jīng)張力減低，使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)對(duì)膀胱逼尿肌抑制作用減弱，膀胱不穩(wěn)定性增加?；颊邔?duì)膀胱注意力過(guò)分集中，對(duì)痙攣性疼痛體驗(yàn)增強(qiáng)，使癥狀擴(kuò)大化。而膀胱痙攣不僅給患者帶來(lái)身體上的痛苦，并且加重患者的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生恐懼心理，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

治療措施

1.保持膀胱沖洗通暢：根據(jù)沖洗液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，如沖洗液顏色較深，伴有凝血塊，則加快沖洗速度；觀察沖洗速度與流出速度是否一致，若沖入快、流出慢，可能有小血塊堵塞尿管，可用注射器沖洗尿管抽血塊。

2.注意膀胱沖洗的溫度：可采用接近體溫的沖洗液沖洗膀胱，減少膀胱三角區(qū)、膀胱頸及后尿道受到的冷刺激，降低膀胱痙攣的發(fā)生率。溫暖的沖洗液還可以降低尿道狹窄發(fā)生率。人衛(wèi)版外科護(hù)理學(xué)（第5版）建議膀胱沖洗液溫度控制在25～30℃可有效預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生。

3.有效鎮(zhèn)痛

（1）膀胱灌注利多卡因

利多卡因有良好地局部麻醉作用。灌注入膀胱后，可起到麻醉感覺(jué)神經(jīng)末梢的作用，從而防止逼尿肌的無(wú)抑制性收縮，達(dá)到治療膀胱痙攣的目的。因此，可采用利多卡因間斷沖洗膀胱。

（2）膀胱灌注感覺(jué)神經(jīng)阻滯劑

感覺(jué)神經(jīng)阻滯劑（RTX）可與特異性抗體結(jié)合，降低前列腺術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率，減弱神經(jīng)纖維對(duì)有害刺激的識(shí)別能力，減少或抑制逼尿肌無(wú)抑制性收縮。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膀胱灌注RTX可以減少術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率。也有用0.57%羧甲基纖維素鈉基質(zhì)加入維拉帕米、維生素K3、阿托品制成膠漿進(jìn)行膀胱灌注，治療頑固、頻發(fā)膀胱痙攣。

（3）異博定

異搏定為鈣離子拮抗劑，可阻滯心肌及平滑肌細(xì)胞膜上的慢通道，抑制鈣離子內(nèi)流。膀胱逼尿肌為平滑肌，其舒縮活動(dòng)與細(xì)胞內(nèi)外鈣離子的移動(dòng)關(guān)系密切，使用鈣離子拮抗劑可以抑制逼尿肌肌膜鈣離子跨膜移動(dòng)，從而達(dá)到抑制逼尿肌收縮甚至痙攣的目的。

（4）硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)

靜脈給藥需透過(guò)血腦屏障，肌肉注射藥物需先吸收入血再透過(guò)血腦屏障，起效均較緩慢，而直接注入硬膜外腔的藥物能迅速透過(guò)硬脊膜彌散入蛛網(wǎng)膜下腔起作用。嗎啡彌散入蛛網(wǎng)膜下腔，與脊髓背角阿片受體結(jié)合，節(jié)段性、選擇性阻斷亢進(jìn)的神經(jīng)反射來(lái)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，作用可靠。直接注入硬膜外腔的局麻藥布比卡因能阻斷膀胱感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的傳入，中斷膀胱痙攣發(fā)生的反射弧，從而解除逼尿肌痙攣。

（5）解痙止痛藥

肌注杜冷丁，消炎痛栓、雙氯芬酸鈉等肛塞都可以有效止痛，口服托特羅定等M膽堿受體阻滯劑也可以緩解膀胱逼尿肌的痙攣。

4.導(dǎo)尿管因素

歐洲泌尿外科護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)為，預(yù)防膀胱痙攣應(yīng)減少對(duì)膀胱三角區(qū)的刺激，導(dǎo)尿管氣囊注入30ml即可達(dá)到泌尿外科止血目的。預(yù)防及治療前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣?zhàn)詈玫姆椒ㄊ潜M可能及早拔除導(dǎo)尿管，有研究認(rèn)為術(shù)后24h拔除尿管具有可行性。

5.牽引因素

國(guó)內(nèi)外對(duì)TURP術(shù)后是否牽引及牽引方式、牽引時(shí)間尚無(wú)定論。有研究認(rèn)為術(shù)后導(dǎo)尿管牽引可以減少出血，術(shù)后牽引6h即可達(dá)到止血目的，并可明顯減少膀胱收縮痛。

6.心理干預(yù)

重視患者的心理需求，對(duì)存在明顯負(fù)面情緒的患者實(shí)施積極的心理干預(yù)，減少不良情緒對(duì)膀胱痙攣的影響，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

7.飲食因素

膀胱及直腸均受腹下神經(jīng)和骨盆神經(jīng)支配，若手術(shù)后過(guò)早過(guò)頻出現(xiàn)排便便意，也會(huì)促使并加重膀胱痙攣的發(fā)生。所以術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)流汁2～3天，術(shù)前一天給予灌腸1～2次。