藥物排石療法(MET)安全、經(jīng)濟(jì)、有效，可用于那些觀望等待的輸尿管結(jié)石，以及SWL后輔助碎石排出和防止石巷形成，這些藥物的主要作用是增加排石率，縮短排石期，減少鎮(zhèn)痛藥用量。結(jié)石自排主要受兩大類因素的影響：①病理因素，包括上尿路的感染、水腫和痙攣，這也正是藥物治療的針對(duì)所在；②結(jié)石因素，包括結(jié)石的大小、形狀、位置及相關(guān)的上尿路解剖結(jié)構(gòu)。其中，結(jié)石的大小是影響排石自排的主要因素，一項(xiàng)調(diào)查表明，＜4mm的結(jié)石自排率約為90％，但寬度＞7mm的結(jié)石自排率僅30％。結(jié)石部位也是影響結(jié)石自排的因素，近段輸尿管結(jié)石的自排率為22％；中段為46％；遠(yuǎn)段為71％。

其中

①α1受體阻滯劑，特別是坦索羅辛治療下段輸尿管結(jié)石的療效最令人鼓舞。

②鈣離子通道阻滯劑，由于硝苯地平的副作用較少，可用于全段輸尿管結(jié)石的治療。

③前列腺素合成酶抑制劑，雖其排石作用難以定論，但雙氯芬酸鈉控制腎絞痛的療效已被肯定，并作為首選鎮(zhèn)痛藥被納入歐洲泌尿?qū)W會(huì)的尿石癥治療指南。

④激素類藥物，尤其是皮質(zhì)類固醇激素，具有良好的抗炎、抗水腫作用，可以與其他排石藥物聯(lián)合應(yīng)用來提高排石療效。

一、鈣離子通道阻滯劑

鈣拮抗劑（CalciumAntagonists），也叫鈣通道阻滯劑（CalciumChannelBlockers），主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低而引起心血管等組織器官功能改變的藥物。臨床常用的有硝苯吡啶、異搏定、硫氮唑酮等。鈣離子阻滯劑有多種，1987年世界衛(wèi)生組織將其分為選擇性和非選擇性兩大類，在選擇性鈣離子阻滯劑中又分為：維拉帕米類、硝苯地平類和地爾硫卓類三種。硝苯地平是一種強(qiáng)力鈣離子通道阻滯劑，付作用少，因此可以作為試驗(yàn)的首選藥物。臨床上有三項(xiàng)應(yīng)用硝苯地平促進(jìn)結(jié)石排出的相關(guān)研究。輸尿管的基本功能單位是平滑肌細(xì)胞，隨鈣離子濃度的變化而發(fā)生反應(yīng)。當(dāng)鈣離子濃度升高時(shí)平滑肌收縮，反之亦然。輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致輸尿管痙攣，阻礙結(jié)石排出。理想的解痙藥物應(yīng)能抑制輸尿管不協(xié)調(diào)的收縮，而不影響其緩慢蠕動(dòng)。研究表明，鈣拮抗劑可抑制輸尿管的速相收縮（即痙攣）而不影響其張力活動(dòng)，因此，這類藥物可用作解痙藥來舒張平滑肌，抑制結(jié)石刺激引起的輸尿管痙攣。輸尿管的基本功能單位是平滑肌細(xì)胞，隨鈣離子濃度的變化而發(fā)生反應(yīng)。當(dāng)鈣離子濃度升高時(shí)平滑肌收縮，反之亦然。輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致輸尿管痙攣，阻礙結(jié)石排出。理想的解痙藥物應(yīng)能抑制輸尿管不協(xié)調(diào)的收縮，而不影響其緩慢蠕動(dòng)。研究表明，鈣拮抗劑可抑制輸尿管的速相收縮（即痙攣）而不影響其張力活動(dòng)，因此，這類藥物可用作解痙藥來舒張平滑肌，抑制結(jié)石刺激引起的輸尿管痙攣（）。硝苯地平是一種強(qiáng)力鈣離子通道阻滯劑，付作用少，因此可以作為試驗(yàn)的首選藥物。臨床上有三項(xiàng)應(yīng)用硝苯地平促進(jìn)結(jié)石排出的相關(guān)研究。

在第一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的雙盲試驗(yàn)中，86名輸尿管結(jié)石（＜15mm）患者分為兩組，均給予16mg甲強(qiáng)龍（一種抗水腫和抗炎類固醇），同時(shí)，受試組加用40mg硝苯地平/日；對(duì)照組給予安慰劑，最長應(yīng)用45天。結(jié)果顯示，受試組排石成功率為87％，平均排石期為11.2天；而對(duì)照組分別為65％和16.4天，組間差異顯著。兩組的副作用中等。第二項(xiàng)研究重復(fù)了第一項(xiàng)研究得出的結(jié)果與其大致相似，證實(shí)鈣拮抗劑聯(lián)用激素可增加結(jié)石的自排率（13）。這項(xiàng)研究采用了明確的納入標(biāo)準(zhǔn)，將96名遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石（＜10mm）患者隨機(jī)分為兩組。受試組（N＝48）每天給予30mg緩釋硝苯地平，最長連用4周，同時(shí)每天給予30mg去氟可特（一種人工合成皮質(zhì)類固醇，抗水腫較強(qiáng)，副作用少），最長連用10天；對(duì)照組（N＝48）采用觀察等待的方法。結(jié)果顯示，受試組與對(duì)照組相比，排石率較高（77％：35％），排石期較短（7天：20天），差異顯著。受試組的患者中，70％疼痛緩解，96％能堅(jiān)持治療，僅有輕度反應(yīng)。作者認(rèn)為，排石藥與激素聯(lián)用可提高排石率，縮短排石期，減少止痛藥用量。第三項(xiàng)研究也為硝苯地平加激素的結(jié)石促排作用提供了依據(jù)。在這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石（＜15mm）分為兩組，第一組（N＝25）給予潑尼松（25mg/日×10天）和緩釋硝苯地平（30mg/日×20天）；第二組（N＝25）單用潑尼松，用法同上，第一組的自然排石率從68％提高到81％，而且痛感的治療需求低于第二組。副作用發(fā)生率兩組相似。其結(jié)論同前項(xiàng)相似：硝苯地平聯(lián)用激素可促進(jìn)結(jié)石排出?？傊?，由于阻礙結(jié)石排出的主要因素是輸尿管的水腫和痙攣，只要對(duì)其加以有效控制，就有望達(dá)到治療目的。

二、前列腺素合成酶抑制劑

前列腺素引起的腎內(nèi)壓升高不僅直接導(dǎo)致腎絞痛，而且它還可通過痛覺感受器對(duì)化學(xué)和機(jī)械刺物敏感性增加作用于疼痛中樞，使痛感進(jìn)一步加重。試驗(yàn)研究表明，前列腺素合成酶抑制劑，例如雙氯芬酸鈉（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛），可阻斷前列腺素的合成，從而減輕結(jié)石嵌頓部位的局部水腫和炎癥，松弛腎盂-輸尿管壁的平滑肌，降低腎內(nèi)壓，對(duì)于控制腎絞痛相當(dāng)有效。

結(jié)石梗阻輸尿管后可引起近段尿液滯留，使腎內(nèi)壓迅速增高，這可刺激輸尿管和腎髓質(zhì)合成和分泌前列腺素E2。前列腺素E2不僅會(huì)引起組織的炎性水腫，而且還能擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，由此增加腎血流量，進(jìn)而增加腎小球?yàn)V過率，此外，前列腺素E2還可抑制抗利尿激素而產(chǎn)生利尿作用。在這三者的共同作用下，加上結(jié)石引起局部機(jī)械性梗阻，進(jìn)一步導(dǎo)致腎內(nèi)壓增高。腎內(nèi)壓增高可誘發(fā)腎盂和輸尿管肌張力增加，從而阻礙了結(jié)石的下降?；谇傲邢偎睾铣擅敢种苿┚哂芯徑饽I絞痛的作用，已有臨床研究來觀察該類藥物促進(jìn)排石的潛在可能性。第一項(xiàng)研究是開放性試驗(yàn)，觀察消炎痛栓對(duì)急性輸尿管絞痛和排石率的影響。根據(jù)急性程度將患者分為兩組。A組為頑固性急性輸尿管和/或腎結(jié)石患者（n＝55）；B組為亞急性梗阻性患者（n＝33），兩組均給予消炎痛栓100mg，一日兩次。結(jié)果表明，A組和B組在治療后一個(gè)月內(nèi)排石率分別為27％和70％，而且無副作用。

另外一項(xiàng)試驗(yàn)是用另一種前列腺素合成酶抑制劑雙氯芬酸鈉進(jìn)行的排石作用的研究。輸尿管結(jié)石患者共80例，口服雙氯芬酸鈉片劑100mg，每天2次，共服2周，在2周和4周隨訪。其中，46例（57.5％）患者在4周內(nèi)排出結(jié)石。雖然未設(shè)對(duì)照組，但此研究的排石率顯著高于既往排石率。此外，另有17例結(jié)石從中上段移到中段或下段，其臨床意義在于容易被繼續(xù)排出或具有更高的輸尿管鏡取石成功率。67例（64％）患者絞痛完全緩解。所有患者均無藥物不良反應(yīng)。這一研究也提示，雙氯芬酸鈉既可以治療輸尿管絞痛，同時(shí)又可以促進(jìn)結(jié)石排出。Laerum研究是用安慰劑對(duì)照的臨床隨機(jī)試驗(yàn)。這項(xiàng)研究首次采用了完全充分的設(shè)計(jì)來觀察雙氯芬酸鈉促進(jìn)排石和預(yù)防新發(fā)絞痛的作用。急性單側(cè)輸尿管或腎結(jié)石患者80例，隨機(jī)分為兩組。受試組（N＝41）服用雙氯芬酸鈉50mg，一天三次，連用7天；對(duì)照組（N＝39）服用匹配的安慰劑。3周后，兩組的排石率分別為68％和74％，無顯著差別，而且中位排石時(shí)間幾乎相同，各為2.8天和3.8天。然而，雙氯芬酸鈉受試組中腎絞痛的新發(fā)次數(shù)顯著低于對(duì)照組，并且多出現(xiàn)在治療的前4天之內(nèi)。

三、激素

泌尿系結(jié)石在男女中的分布不同也說明了性激素的作用。尸檢報(bào)告顯示，上尿路結(jié)石男女的患病率大致相等。此外，兒童結(jié)石的性別分布也基本相似。性激素有共同的生物合成途徑：以膽固醇為前體，通過側(cè)鏈的縮短，先產(chǎn)生21碳的孕酮或孕烯醇酮，繼而去側(cè)鏈后衍變?yōu)?9碳的雄激素，再通過A環(huán)芳香化而生成18碳的雌激素。性激素的代謝失活途徑也大致相同，即在肝、腎等代謝器官中形成葡萄糖醛酸酯或硫酸酯等水溶性較強(qiáng)的結(jié)合物，然后隨尿排出，或隨膽汁進(jìn)入腸道由糞便排出。

許多實(shí)驗(yàn)研究和臨床表明，性激素具有擴(kuò)張輸尿管和促進(jìn)排石的作用。在正常妊娠的婦女中，由于黃體酮水平較高所致的生理性作用，加上子宮膨大所致的解剖性梗阻，腎盂和輸尿管是擴(kuò)張的。對(duì)妊娠猴進(jìn)行的試驗(yàn)也可證實(shí)性激素的作用：取出胎猴但保留胎盤的妊娠猴，雖被解除了機(jī)械性梗阻，但輸尿管仍持續(xù)擴(kuò)張或擴(kuò)張加重。另有一項(xiàng)研究顯示，妊娠患者存在異常的輸尿管蠕動(dòng)。還有一項(xiàng)對(duì)嚙齒動(dòng)物的研究表明，妊娠期輸尿管擴(kuò)張是由于黃體酮作用于β腎上腺素受體所致，進(jìn)而又有人證實(shí)，孕激素可減弱輸尿管肌肉的活力。在一些服用避孕藥的婦女中亦可觀察到可逆性腎積水和輸尿管擴(kuò)張）。

男女之比為3：1。雖然男性患者為何易出現(xiàn)癥狀原因不明，但女性激素卻能影響輸尿管的功能?；谶@一發(fā)現(xiàn)，有人為2例患者肌肉注射了250mg羥孕酮后24小時(shí)都排出了結(jié)石。為了證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)，有人設(shè)計(jì)了一個(gè)小型非隨機(jī)試驗(yàn)（18），對(duì)24例輸尿管結(jié)石患者各注射了羥孕酮250mg，作用期可達(dá)8～10天，隨診觀察后發(fā)現(xiàn)共有14人（59％）排出結(jié)石，其中9人是在藥物作用期間排石。與既往報(bào)道的排石率相比，排石率顯著增加。所有患者均無藥物副作用。

腎上腺皮質(zhì)可分泌多種激素，按生理生化功能及分泌組織，可分做三類：①球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固酮和脫氧皮質(zhì)酮；②束狀帶分泌的糖皮質(zhì)激素，主要有皮質(zhì)醇及少量的皮質(zhì)酮；③網(wǎng)狀帶分泌的性激素，如脫氫異雄酮、雄烯二酮及少量雌激素。類固醇激素在人體內(nèi)均是以膽固醇為原料，經(jīng)過一系列酶促反應(yīng)而合成的，只是由于某些酶活性在某些內(nèi)分泌腺或同一腺體不同的組織中特別高，從而生成不同的激素，從化學(xué)結(jié)構(gòu)上看，這三類激素及性腺合成的其他性激素，均是膽固醇的衍生物，故統(tǒng)稱類固醇激素，而上述三類腎上腺皮質(zhì)激素又合稱皮質(zhì)類固醇。

動(dòng)物和人體實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，結(jié)石周圍組織的局部水腫可以解釋為何小結(jié)石也會(huì)引起梗阻。同理，水腫也是阻礙結(jié)石排出的重要因素。盡管目前尚未對(duì)單用皮質(zhì)類固醇激素的排石作用進(jìn)行專門研究，但因其抗水腫作用強(qiáng)，耐受性好，短期用藥不良反應(yīng)少，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇（尤其是去氟可特）與其他排石藥物聯(lián)用來促進(jìn)排石是值得推薦的。最近有人進(jìn)行了一項(xiàng)將皮質(zhì)類類固醇分別與坦索羅辛或硝苯地平聯(lián)用來促進(jìn)排石的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石患者86例，分為三組，第一組服用硝苯地平30mg/日；第二組接受坦索羅辛0.4mg/日，兩組都是每日1次，最長治療28天，均同時(shí)，兩組給予激素去氟可特30mg/日，最長治療10天；第三組為對(duì)照組。結(jié)果顯示，兩個(gè)藥物治療組的結(jié)石排出率顯著高于對(duì)照組，分別為80％，85％和43％；而且排石時(shí)間短于對(duì)照組，分別為9.3天，7.7天和12天。

四、α1受體阻滯劑

作用于中樞的α受體阻滯劑由于其副作用較明顯目前已經(jīng)很少使用。主要作用于外周的α受體阻滯劑常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾,坦索羅辛等。非選擇性的α受體阻滯劑，如酚卞明；選擇性的α1受體阻滯劑，如阿呋唑嗪、哌唑嗪；選擇性的長效α1受體阻滯劑，如特拉唑嗪、多沙唑嗪；亞型選擇性的α1受體阻滯劑，如超選擇性的α1A受體阻滯劑，坦索羅辛。萘哌地爾為α1A、α1D受體雙重阻滯劑。研究表明，輸尿管存在α和β腎上腺素受體，主要是α受體，α受體又可分為α1和α2受體（6）。根據(jù)受體的選擇性分布，α1又可進(jìn)一步分為3個(gè)亞型：α1A位于近段尿道、前列腺和膀胱出口；α1B位于血管平滑??；α1D分布于逼尿肌和遠(yuǎn)段輸尿管。α受體（尤其是α1受體）在遠(yuǎn)段輸尿管的生理方面起重要作用（7）。研究表明，犬輸尿管的α1受體密度明顯高于α2受體和β受體的密度；在人輸尿管，尤其是遠(yuǎn)段輸尿管中亦有相似分布。去甲腎上腺素是一個(gè)主要的α受體激動(dòng)劑，對(duì)輸尿管起著正性變時(shí)效應(yīng)，因而可增加其蠕動(dòng)頻率。它還可誘發(fā)正性收縮能效應(yīng)，增強(qiáng)肌張力，而且在大劑量時(shí)可致輸尿管完全收縮，因而刺激α受體，可減少尿流通過輸尿管的容量。在已知的亞型中，α1D受體對(duì)逼尿肌收縮和遠(yuǎn)段輸尿管痙攣所起的作用最強(qiáng)，尤其是壁段輸尿管。

激動(dòng)α1受體可以對(duì)輸尿管起著正性變時(shí)和正性變力作用，正性變時(shí)作用即增加輸尿管的蠕動(dòng)頻率；正性變力作用即增加輸尿管的收縮力，增強(qiáng)肌張力。在這雙重作用下，輸尿管腔內(nèi)的阻力增加，尿流量減少。應(yīng)用α1受體阻滯劑可以阻斷α1受體的這種正性作用，從而增加輸尿管尿流量，提高結(jié)石上方壓力，降低結(jié)石下方阻力，總體作用是在結(jié)石周圍建立壓力梯度，形成較強(qiáng)推斥力促使結(jié)石排出。同時(shí)，因其還可作用于C纖維或交感受節(jié)后神經(jīng)元，阻滯疼痛傳入中樞，故有減緩交感神經(jīng)的張力和減輕疼痛的作用。在理論上，因?yàn)楸诙伪颇蚣」艿缹?duì)結(jié)石的移動(dòng)阻礙最大，所以α1受體是最理想的治療靶點(diǎn)。α1受體阻滯劑可作用于前列腺和膀胱頸，因此目前已被首選用來治療下尿路癥狀（LUTS）。其中，坦索羅辛（哈樂）可選擇性作用于α1A和α1D，是一種治療前列腺增生和前列腺炎的常用藥物。由于α1受體阻滯劑可抑制輸尿管張力，而且亦可降低其蠕動(dòng)頻率和幅度，這樣，就可降低壁段輸尿管壓力，增強(qiáng)尿液傳輸能力。理論上，基于受體的特異性，坦索羅辛有望用于治療梗阻性輸尿管結(jié)石，它可增加尿流脈沖，相應(yīng)增加結(jié)石上方的壓力，同時(shí)還可減弱輸尿管蠕動(dòng)，相應(yīng)降低結(jié)石下方壁段的阻力?？傮w作用是在結(jié)石周圍的壁段建立了一個(gè)壓力梯度，最終形成了一個(gè)較強(qiáng)的推斥力來促使結(jié)石排出（6）。

數(shù)項(xiàng)臨床研究表明，α1受體阻滯劑不僅是控制絞痛的有效藥物，而且還可促進(jìn)遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石的排出。1999年，Ukhal等人首次報(bào)道了α1受體阻滯劑可以治療遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石。隨后的其他研究也證實(shí)了這一結(jié)果，有一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，用坦索羅辛治療了＜10mm遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石（N＝104）。結(jié)果顯示，無論在排石率和排石期，還是在控制絞痛復(fù)發(fā)方面，坦索羅辛都優(yōu)于對(duì)照組。在一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究中，210例遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石患者（＜4mm）分為3組：第一組服用間苯三酚片，每次80mg，每日3次；第二組服用坦索羅辛膠囊0.4mg，每日1次；第三組服用緩釋硝苯地平片30mg，每日1次。每組的用藥最長時(shí)間均為28天，此外，每組每日加服80mg去氟可特（連用8天）與2片復(fù)方磺胺甲基異噁唑（連用10天）。結(jié)果表明，第二組的排石率較高、排石期較短（97.1％/73小時(shí)），與第一組（64.3％/120小時(shí)）和第三組（77.1％/120小時(shí)）相比，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。此外，第二組在控制絞痛發(fā)作方面也優(yōu)于其它兩組，患者的住院需求和鏡下取石例數(shù)也明顯減少。

最近，α1受體阻滯劑對(duì)結(jié)石的促排作用又被拓展為SWL的輔助治療，以提高單期SWL的成功率。為此，Gravina等人進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究（10），腎結(jié)石（4～20mm）患者（N＝130），接受SWL后隨機(jī)分為兩組：第一組是實(shí)驗(yàn)組，采用自定的標(biāo)準(zhǔn)藥物療法加用每日一次坦索羅辛0.4mg，最長連用12周；第二組為對(duì)照組，單用自定的標(biāo)準(zhǔn)藥物療法。結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的三月無石率分別為78.5％和60％，尤其對(duì)＞10mm的結(jié)石，實(shí)驗(yàn)組的成功率更高。對(duì)照組的絞痛發(fā)生率為76.9％，而實(shí)驗(yàn)組僅為26.1％。研究結(jié)論是，在用SWL治療較大腎結(jié)石（＞10mm）時(shí)，坦索羅辛作為輔助療法聯(lián)用SWL比單用SWL更為安全而有效，并且還可減少SWL之后鎮(zhèn)痛藥的使用量。

在另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究中，Kupeli將78例位于遠(yuǎn)段5cm以下輸尿管的結(jié)石分為二組。第一組結(jié)石＜5mm，隨機(jī)分為2個(gè)亞組，其中第一亞組只采用常規(guī)治療，即水化療法和口服雙氯芬酸鈉100mg/日，連用15天；第二亞組采用常規(guī)治療加坦索羅辛0.4mg/日，連用15天。第二組結(jié)石＞5mm（6～15mm），經(jīng)用SWL治療后，隨機(jī)分為兩個(gè)亞組，第三亞組只采用常規(guī)（同第一亞組）治療；第四亞組采用常規(guī)治療加服坦索羅辛0.4mg/日，連用15天。各亞組患者在治療開始15天后用腹部平片和螺旋CT評(píng)估。結(jié)果顯示：各組的無石率分別為20％，53.3％，33.3％和70.8％，說明坦索羅辛作為保守療法對(duì)促排＜5mm的遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石是有效的；對(duì)于較大結(jié)石可以作為SWL的輔助療法來提高其無石率。