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【臨床篇】高通量透析在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)

2017-09-03 來源： 省直三院血液凈化中心  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：約35%—65%維持性血液透析病友存在持續(xù)性微炎癥狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)可通過不同的機(jī)制導(dǎo)致病友營(yíng)養(yǎng)不良和進(jìn)展性的動(dòng)脈粥樣硬化性。

　　1．降低血磷及甲狀旁腺素，防止腎性骨病

　　尿毒癥病友出現(xiàn)低鈣高磷血癥，之后繼發(fā)甲旁亢、腎性骨病，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、骨痛骨折等，嚴(yán)重影響病友的生活質(zhì)量及生存率。高通量血液透析對(duì)于大中分子毒素的清除率更好，能夠顯著降低甲狀旁腺激素和血磷水平，能更有效的防止腎性骨病的發(fā)生。

　　2．改善微炎癥狀態(tài)

　　約35%—65%維持性血液透析病友存在持續(xù)性微炎癥狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)可通過不同的機(jī)制導(dǎo)致病友營(yíng)養(yǎng)不良和進(jìn)展性的動(dòng)脈粥樣硬化性。高通量透析膜生物相容性好，能有效清除炎癥介質(zhì)等中大分子物質(zhì)，減輕病友體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，從而減少心血管疾病的發(fā)生，對(duì)改善病友的預(yù)后有重要的意義。

　　3．改善貧血，減少促紅素用量

　　普通透析不能有效地清除血液中某些干擾紅細(xì)胞的生成與代謝的毒性物質(zhì)，主要是大中分子溶質(zhì)如甲狀旁腺素、炎性細(xì)胞因子等，表現(xiàn)為部分病友應(yīng)用促紅素后并不能有效的糾正貧血。臨床應(yīng)用高通量透析可以改善貧血并減少促紅素用量。原因可能與增加清除大中分子毒素有關(guān)。改善貧血尚與病友全身狀況的好轉(zhuǎn)食欲改善后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入相應(yīng)增加等機(jī)制有關(guān)。

　　4．有效控制高血壓

　　在尿毒癥病友中同樣具有很高的發(fā)病率，其中有部分病友經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用足量的降壓藥物三聯(lián)甚至五聯(lián)，仍出現(xiàn)持續(xù)性高血壓，這稱為尿毒癥難治性高血壓。目前，多數(shù)研究者認(rèn)為尿毒癥難治性高血壓絕大多數(shù)屬腎素依賴性高血壓，病友體內(nèi)內(nèi)皮素、腎素、血管緊張素增加，導(dǎo)致頑固性高血壓，上述物質(zhì)均屬于中分子毒素，普通透析無(wú)法清除，高通量透析能有效清除大、中分子毒素，同時(shí)又能排除大量液體，減少水鈉潴留，使病友的血壓得到控制，進(jìn)而使心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率下降。

　　5．減少心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生

　　大約80%的尿毒癥病友有不同程度的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，是透析病友的主要死因。研究表明透析病友心血管疾病是由多種因素所致，長(zhǎng)期水鈉潴留、高血壓及中大分子毒素對(duì)心血管的破壞作用，均增加了心血管事件的發(fā)生。高通量透析可高效清除水及上述中大分子毒素，從而減少心血管疾病的發(fā)生。

　　6．延遲透析相關(guān)性淀粉樣病變的發(fā)生

　　透析相關(guān)性淀粉樣變（DRA）是尿毒癥病友常見的并發(fā)癥，體內(nèi)β2-微球蛋白的蓄積是主要原因，直接影響透析病友的生存質(zhì)量和存活率。淀粉樣沉積主要發(fā)生在滑膜、韌帶等骨關(guān)節(jié)組織，造成病友慢性疼痛、腕骨綜合征和股囊性變，透析病友體內(nèi)濃度較正常人高50倍。普通低通量透析后病友血中β2-MG的水平反升高，高通量透析后β2-MG較透析前明顯下降，而且長(zhǎng)期透析后總體上較透析前亦有明顯下降，這與高通性透析器膜的生物相容性好，膜對(duì)β2-MG吸附和清除有關(guān)，其中主要是透析膜的吸附作用。眾多研究證實(shí)高通量透析能顯著降低病友血清β2-MG水平，從而降低上述透析相關(guān)淀粉樣變的發(fā)生率，改善生活治療。

　　7．糾正低白蛋白血癥、改善營(yíng)養(yǎng)不良

　　蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）是尿毒癥病友常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)生的可能原因?yàn)椋旱鞍踪|(zhì)和能量的攝入不足，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)失去過多和蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。這與病友體內(nèi)的慢性炎癥狀態(tài)、尿毒癥毒素蓄積、酸中毒、透析不充分相關(guān)。慢性炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良及心血管病，三者相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，致使病友生存期縮短。高通量透析能有效清除炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)，從而改善慢性炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良，并且不降低白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。有研究表明高通量透析前后血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平無(wú)明顯變化。改善營(yíng)養(yǎng)不良可明顯提高尿毒癥病友的生活質(zhì)量和生存率，而高通量透析在改善尿毒癥病友營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到證明，受到越來越廣泛的重視，其效價(jià)比高，是一個(gè)值得推廣的血液凈化方式。

　　8．糾正血脂代謝紊亂

　　脂質(zhì)代謝紊亂為動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，是透析病友心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率高的重要原因，直接影響透析病友生存質(zhì)量及存活率。普通透析能加劇脂質(zhì)代謝異常，特別是甘油三酯的異常升高。高通量透析加強(qiáng)了脂蛋白等大中分子物質(zhì)的清除，可以降低病友甘油三酯水平，改善透析病友的脂質(zhì)代謝紊亂，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。

　　9．緩解尿毒癥性皮膚瘙癢

　　多個(gè)透析中心臨床研究發(fā)現(xiàn)約66%的透析病友有皮膚瘙癢癥狀，嚴(yán)重影響病友的睡眠和情緒，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，其發(fā)生與原發(fā)疾病種類無(wú)關(guān)。目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可能與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高磷血癥、鈣鹽在皮膚異位沉著、營(yíng)養(yǎng)不良、透析不充分、神經(jīng)病變和貧血等有關(guān)。高通量透析可有效清除磷及PTH等中大分子毒素，同時(shí)可以降低血膜反應(yīng)，使機(jī)體產(chǎn)生、釋放致癢因子減少，從而改善皮膚瘙癢。

　　10．改善不寧腿綜合征

　　尿毒癥維持性血液透析病友可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥，累及全身多個(gè)系統(tǒng)。不寧腿綜合征（RLS）是在尿毒癥病友中較常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為下肢不適感而伴發(fā)腿部急促運(yùn)動(dòng)，靜息時(shí)加重，運(yùn)動(dòng)后緩解，夜間睡眠時(shí)加重，常導(dǎo)致病友睡眠障礙，嚴(yán)重影響病友的生存質(zhì)量。RLS的機(jī)制目前不是很清楚，可能與中大分子尿毒癥毒素在體內(nèi)蓄積有關(guān)。高通量透析通過清除中大分子物質(zhì)改善RLS的發(fā)生發(fā)展。

　　11．對(duì)保存殘余腎功能的影響

　　有研究表明高通量透析可延長(zhǎng)殘余腎功能的存在，使病友盡可能的長(zhǎng)時(shí)間的保留部分尿量，進(jìn)而不必嚴(yán)格限制飲水，提高生活質(zhì)量。這得益于高通量透析膜良好的生物相容性，而普通透析膜不利于殘余腎功能保存。

　　12．改善睡眠狀態(tài)

　　在HD和CAPD病友很常見，發(fā)生率達(dá)到60%-80%。睡眠障礙主要與透析引起的骨痛及皮膚瘙癢等所致的入睡困難有關(guān)，嚴(yán)重影響病友的情緒、性格、行為等，降低生活質(zhì)量，使病友產(chǎn)生抑郁、甚至輕生；另外，睡眠障礙也會(huì)導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病率的增加和病死率的增加，高通量透析可降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善病友睡眠。

　　13．改善病友的生活質(zhì)量

　　通過問卷調(diào)查，我們觀察到進(jìn)行高通量透析后病友食欲增加、睡眠質(zhì)量提高、疲勞感改善、自我活動(dòng)能力增加、皮膚瘙癢及骨痛減輕、血壓更容易控制、透析過程低血壓發(fā)生率減少、心血管功能趨于穩(wěn)定、對(duì)超濾脫水的耐受性增強(qiáng)。因此病友的總體健康滿意度得到提高，社會(huì)活動(dòng)種類增多、時(shí)間延長(zhǎng)，其活動(dòng)程度在一定意義上得到擴(kuò)大。可見高通量透析可以明顯改善尿毒癥病友的生活質(zhì)量，尤其在改善軀體不適方面。

　　14．對(duì)死亡率的影響

　　國(guó)內(nèi)外目前至少有8項(xiàng)研究證實(shí)高通量透析可降低病友死亡率?；仡櫺苑治?15名血透5年以上的病友的預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高通量透析組的死亡率較低通量透析組明顯低。非糖尿病病友5年存活率，高通量組為92%，而低通量組為69%，也存在明顯差異，因此高通量透析可提高病友的長(zhǎng)期生存率。

　　15．高通量透析的一些問題應(yīng)該引起我們的重視

　?。?）高通量透析可能存在透析液中的細(xì)菌，內(nèi)毒素進(jìn)入血液的風(fēng)險(xiǎn)，但隨著透析用水水質(zhì)提高，透析液盡可能達(dá)到超純，從而避免上述風(fēng)險(xiǎn)。

　?。?）對(duì)藥物的清除：血透可調(diào)整和補(bǔ)充清除的藥物。

　?。?）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失：理論上，高通量透析可能造成多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，尤其白蛋白和氨基酸的丟失，不同病友白蛋白丟失程度差別很大，但4周后總體白蛋白水平井未顯著下降。瑞典等歐洲國(guó)家的病友，多年采用高通量透析，也未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的報(bào)道，這與使用高通量透析中大分子物質(zhì)得以清除，減輕了炎癥狀態(tài)，進(jìn)而改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。另外也與透析病友補(bǔ)充蛋白質(zhì)的量較多有關(guān)。故建議長(zhǎng)期高通量透析病友，可提高蛋白攝入量和維生素等的補(bǔ)充。

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