血管通路是血液透析患者的生命線，一個(gè)可靠的血管通路，包括質(zhì)量和維持時(shí)間，直接影響著患者的生存質(zhì)量。血管通路大致分為三類，即自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）移植物內(nèi)瘺（AVG）和中心靜脈留置導(dǎo)管（CVC）。其中，CVC分為無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管（NTC）,即臨時(shí)導(dǎo)管和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（TCC），即長(zhǎng)期導(dǎo)管。那么這三類通路孰優(yōu)孰劣呢？

　　自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

　　AVF是長(zhǎng)期血液透析ESRD患者的首選，指利用自身動(dòng)靜脈血管做成血管瘺，待靜脈側(cè)充分動(dòng)脈化，雙側(cè)血管符合穿刺和血流量要求時(shí)，動(dòng)脈端將血液引出，經(jīng)透析機(jī)后由靜脈端再回到體內(nèi)。手術(shù)部位選擇原則：先上肢，后下肢；先遠(yuǎn)心端后近心端；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)。

　　移植物內(nèi)瘺

　　需進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析的ESRD患者存在下列情況時(shí)選用移植物內(nèi)瘺：

　　1、上肢血管纖細(xì)（中國(guó)人<4mm），不能制作自體內(nèi)瘺；

　　2、反復(fù)制作內(nèi)瘺或反復(fù)靜脈穿刺等原因?qū)е碌纳现芎慕撸?/p>

　　3、由于糖尿病、周圍血管病等使上肢血管嚴(yán)重破壞；

　　4、原有內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄等并發(fā)癥需移植血管搭橋等。

　　中心靜脈留置導(dǎo)管

　　帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（長(zhǎng)期導(dǎo)管）適應(yīng)證：

　　1、永久性內(nèi)瘺尚處于成熟期而急需血液透析；

　　2、腎移植前過(guò)渡期；

　　3、不能進(jìn)行永久內(nèi)瘺并不能進(jìn)行腎移植；

　　4、患有嚴(yán)重動(dòng)脈血管病變；

　　5、腹膜透析，因并發(fā)癥需暫停透析，而需血透較長(zhǎng)時(shí)間（大于4周）；

　　6、低血壓不能維持內(nèi)瘺血流量，或已有心衰不能建立內(nèi)瘺；

　　7、少數(shù)生命有限的尿毒癥患者。

　　無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管（臨時(shí)導(dǎo)管）適應(yīng)證：

　　1、初次透析患者無(wú)瘺管，長(zhǎng)期透析患者瘺管功能不好；

　　2、原通路感染；

　　3、急性腎衰竭；

　　4、中毒搶救及血漿交換等預(yù)期通路使用時(shí)間較短（小于4周）的治療；

　　5、腹透患者因漏液、疝氣等暫停腹透等其他原因。

　　需要長(zhǎng)期血液透析的患者在選擇血管通路時(shí)應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：容易重復(fù)建立血液循環(huán)，功能可以長(zhǎng)期保持、不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù)，無(wú)明顯并發(fā)癥，可防止感染。

　　雖然AVF是目前首選的血管通路，但是由于患者自身血管條件等原因的影響，AVF無(wú)法建立，此時(shí)AVG是第二選擇。但是AVG價(jià)格較其他方式要高，對(duì)術(shù)者要求也高。在我國(guó)AVG是最主要的通路類型，CVC是第二位的通路類型，AVG所占比例反而最低。

　　建立血管通路的時(shí)機(jī)

　　在臨床實(shí)際工作中，由于腎臟替代治療方式宣教的滯后和傳統(tǒng)觀念的影響，很多患者抗拒血液透析治療，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才接受血液透析，因病情不穩(wěn)定延誤內(nèi)瘺手術(shù)時(shí)機(jī)以及內(nèi)瘺的成熟期問(wèn)題，此時(shí)不得不行中心靜脈留置導(dǎo)管。如此不僅增加了患者痛苦，也增加了醫(yī)療費(fèi)用和資源的浪費(fèi)。當(dāng)患者GFR不斷下降，發(fā)展到終末期腎臟病階段，往往需要腎臟替代治療。若選擇血液透析（HD），那么在此階段之前可使用的血管通路應(yīng)該已經(jīng)具備，AVF，AVG或者CVC。

　　我國(guó)專家共識(shí)建議：GFR小于30ml/min/1.73m2（CKD4期）要進(jìn)行各種腎臟替代治療方式（包括腎移植）的宣教，以便及時(shí)合理的確定治療方案，必要時(shí)建立永久性透析通路。因患者病情進(jìn)展速度、自身血管條件、各種并發(fā)癥及合并癥、經(jīng)濟(jì)能力等都會(huì)影響替代治療的選擇，做到未雨綢繆可以讓患者從保守治療平穩(wěn)地過(guò)渡到替代治療，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　若患者選擇血液透析：預(yù)計(jì)半年進(jìn)入透析治療，或GFR小于15ml/min/1.73m2、血肌酐大于6mg/ml（528umol/L）（糖尿病患者GFR小于25ml/min/1.73m2)，血肌酐大于4mg/ml（352umol/L），建議轉(zhuǎn)至血管通路醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，建立自體AVF（首選），當(dāng)患者需要建立移AVG（二選）時(shí)，手術(shù)推遲至透析前3-6周。因AVF需要8-12周的成熟期，開(kāi)始穿刺的時(shí)間越晚，靜脈端動(dòng)脈化越成熟，而AVG需要3-6周的成熟期。

　　尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者，應(yīng)盡早實(shí)施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不做為必須的界定指標(biāo)。

　　開(kāi)始血液透析的時(shí)機(jī)

　　傳統(tǒng)的血透開(kāi)始時(shí)間是以基于血肌酐清除率的腎功能來(lái)界定的，但2014年加拿大指南指出該做法存在局限性，早進(jìn)入血液透析與晚進(jìn)入或延遲進(jìn)入血液透析比較，存活率、生活質(zhì)量及住院率方面未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)性。該指南建議：eGFR小于15ml/min/1.73m2時(shí)需要腎臟病醫(yī)生密切監(jiān)測(cè)；當(dāng)患者出現(xiàn)尿毒癥相關(guān)癥狀和體征或eGFR降至6ml/min/1.73m2及以下時(shí)，開(kāi)始血液透析。

　　現(xiàn)有的大多數(shù)腎臟學(xué)家認(rèn)為，無(wú)相關(guān)臨床癥狀的患者（見(jiàn)下圖），eGFR小于5ml/min/1.73m2時(shí)考慮開(kāi)始透析。

　　當(dāng)存在下列情況時(shí)，可酌情考慮提前透析：

　　嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療不能有效控制者，如容量過(guò)多的急性心力衰竭、頑固性高血壓；

　　高鉀血癥；

　　代謝性酸中毒；

　　高磷血癥；

　　貧血；

　　體重下降明顯和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心嘔吐等。